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Techniques et matériels de soins et de surveillance en situation extraordinaire

Techniques et matériels de soins et de surveillance en situation extraordinaire Situation extraordinaire Situation qui n’est pas prévue exemple: AVP  PL/piéton, notion de décédé Epidémie explosion Préliminaire importants La prise en charge d’un polytraumatisé dans une situation extraordinaire doit être la médicalisation précoce par une équipe du (SAMU) dont le « stay and play » s’oppose au « scoop and run » des Anglo-Saxons. Dans certains cas, l’association des 2 principes peut permettre d’optimiser la prise en charge du polytraumatisé ! Le polytraumatisé est –par définition- le blessé le plus difficile à gérer par une équipe du SMUR. Les différents intervenants doivent être entraînés, rompus à cette prise en charge spécialisée : il n’y a pas de place à l’improvisation… 1 blessé grave = 1 équipe complète de SMUR ; il faudra donc autant d’équipes de SMUR nécessaires que de blessés graves ! Polytraumatisme = « tout blessé présentant 2 ou plusieurs lésions traumatiques graves, dont l’une au moins met en jeu le pronostic vital » : chacune des lésions prise isolément ne serait pas à l’origine du décès, mais l’association de ces lésions est délétère Polyblessé= « tout blessé présentant 2 ou plusieurs lésions traumatiques, pas de pronostic vital mis en jeu» Motifs d’engagement quasi-systématique d’une équipe SMUR : plusieurs appels, plusieurs blessés, notion d’AVP, AC, notion de décé (choc violent) d’incarcération (un blessé « bloqué » dans sa voiture parce que sa portière n’ouvre pas n’est pas un incarcéré…)  les polytraumatismes sont principalement dus à des accidents de la voie publique ou du travail. Conduite à Tenir sur les lieux de l’accident Les premiers témoins devant un accident doivent appliquer les règles de bases du secourisme ;  Protéger Alerter Secourir Les premiers gestes de secours : stopper une hémorragie externe (tamponnement par un linge propre-sans garrot), assurer une liberté des voies aériennes (le fameux 3 C « Col-Cravate-Ceinture », désobstruer la bouche des caillots, gravier, bascule de langue en arrière….),. Immobilisation systématique par collier cervical, immobilisation des fractures de membres par attelles de fortune. un secouriste qui stoppe une hémorragie est immobilisé par ce blessé jusqu’à l’arrivée des secours ! Si la réanimation d’un ACR (Arret Cardio Respiratoire) est débutée, elle ne sera stoppée qu’à l’arrivée de l’équipe médicale !Sauf circonstances exceptionnelles (voiture en feu),ne jamais mobiliser un blessé ! Tout polytraumatisé est suspect de lésion du rachis jusqu’à preuve du contraire Réanimation initiale (équipe médicalisée 5 Premières minutes A l’arrivée de l’équipe du SMUR, le médecin doit s’assurer de la conformité du bilan initial : dénombrement des blessés, évaluation rapide , triage et catégorisation = PREBILAN (« bilan d’ambiance ») systématiquement transmis à la régulation (moyens médicaux suffisants ? nécessité de renfort en matériel, sang? moyens héliportés ?). Rôle de l’infirmier SMUR : se munir de l’ensemble du matériel (évidemment pré-vérifié !) lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation scope-défibrilateur, oxymètre de pouls Tensiomètre aspirateur de mucosités Bouteille de Kalinox ® ou Entonox ® (protoxyde d’azote) Fiches de SMUR simplifiées (en cas de nombre de blessés important) Noter (par écrit !) l’heure de l’accident , de l’arrivée des premiers secours et de l’équipe médicale : le temps passe très vite ! Ramassage Le ramassage est toujours « médicalisé », c'est-à-dire réalisé sous l’étroite surveillance du médecin, en particulier lorsqu’une désincarcération s’annonce longue et difficile. Cette étape ne doit pas retarder le contrôle des grandes fonctions vitales (oxygénation du blessé au masque à haute concentration, libération des VAS (Voies aériennes supérieures), perfusion par un cathéter périphérique de gros calibre pour remplissage vasculaire) Toujours se méfier du patient « qui ne dit rien » (-ex : traumatisé crânien initialement conscient dont l’état neurologique se dégrade) Rôle de l’infirmier SMUR : surveillance +++ (score de Glasgow, trouble de conscience, désaturation brutale, chute de TA, accélération du pouls, douleur +++ (EVA) Relevage La desincarceration terminée, le relevage doit être réalisé avec une extrême prudence afin de ne pas aggraver les lésions (rachis ++) .  Plusieurs secouristes sont nécessaires pour déplacer le blessé en respectant impérativement l’axe tête-cou- tronc. Toujours réaliser une traction douce du rachis cervical dans cet axe (les mouvements de rotation – flexion/extension du rachis sont proscrits).  Installation du blessé dans le matelas coquille. Rôle de l’infirmier SMUR : participer au relevage et contrôler en permanence que la perfusion ou les cordons du scope ne viennent pas se perdre sous le blessé, ou pire s’arracher lors de la mobilisation ++ (faire croiser les bras du blessé sur son ventre) il est judicieux d’installer le Pantalon AntiChoc (PAC) AVANT d’installer le blessé dans le matelas coquille (même non gonflé)! toujours s’assurer que les robinets de perfusion sont immédiatement utilisables (et non pas cachés dans le matelas coquille !) attacher (sparadrap) les tubes à la perfusion en cas de risque de transfusion préhospitalière, penser à envoyer un tube de groupe au laboratoire de l’hôpital Prise en charge des détresses vitales Arrêt cardiorespiratoire (ACR) d’emblée: De très mauvais pronostic , il est grevé d’une lourde mortalité. Les causes sont multiples (neurologique, cardiocirculatoire, respiratoire)Il appartient au médecin de décider de la poursuite de la réanimation (Urgence Dépassée ?) lorsque plusieurs blessés graves sont encore en attente de soins. En cas de RCP de base puis médicalisée : entreprendre un MCE classique selon la fréquence 15/2 à 2 secouristes (pompiers) 3.2 - Détresse respiratoire Fréquente , elle doit être prise en charge en priorité. Les causes sont multiples atteinte centrale par traumatisme crânien avec coma profond, obstruction des VAS, lésion thoracique pariétale : volet thoracique, hémo et/ou pneumothorax (suffocant ) , contusion pulmonaire. hémodynamique Conduite à Tenir (CAT) désobstruction des VAS : subluxation du maxillaire, aspiration, ablation de corps étrangers (prothèses dentaires :emballer dans des compresses, elles doivent « suivre » le malade) oxygénation au masque fort débit (6-8 litres/mn) Intubation (indications larges +++) permettant un contrôle des VAS et prévient d’une inhalation de liquide gastrique (Sd de Mendelson) Evacuation d’un pneumothorax suffocant expliquer les gestes au blessé (un polytraumatisé n’est pas forcément inconscient !) - Indications d’intubation chez le polytraumatisé Coma avec score de Glasgow Détresse respiratoire Etat de choc Anesthésie, analgésie ou sédation profonde Rôle de l’infirmier SMUR lors de l’intubation: préparer le kit d’intubation Scoper le patient +++ Saturomètre systématique Capnomètre (si disponible) Voie veineuse ++ maintien de la rectitude du rachis, manœuvre de Sellick, aspiration des mucosités pose de sonde gastrique après l’intubation cordon de fixation, canule de guedel vérifier le ballonnet Kit intubation :(lubrification de la sonde, vérifier l’étanchéité du ballonnet !) et s’assurer que le médecin ou l’infirmier anesthésiste disposera du matériel nécessaire pour une intubation difficile (laryngoscope et 2 larmes courbes vérifiés, mandrin ou guide de Schroeder , pince de Magill, sonde de calibre inférieur…) Manœuvre de Sellick Critères de bonne intubation : auscultation symétrique des 2 champs lors de l’insufflation au ballon expiration perceptible et condensation (vapeur d’eau) lors de l’expiration à l’extrémité de la sonde (si ventilation spontanée) ampliation symétrique des 2 hémi-thorax chez le patient ventilé oxymétrie de pouls (>90 %) et/ou capnographe Ventilation En règle générale Ventilation Contrôlée (VC), cette méthode prend le relais intégral (volume, fréquence, et rapport Inspiration/Expiration) de la ventilation du patient. Réglage des constantes : Fréquence : 12 ~ 15 cycles/minute (adulte) ; 20 (enfant 8 ans) ; 25 (enfant 2 ans) ;30 –35 (nouveau né) Volume/minute : Volume courant ( VT) 8-10 ml/kg (adulte 10-12 l/min pour 70kg) ; ~ 7 ml/kg (enfant) FiO2 (fraction inspiré d’o2) Pression maximale d’insufflation :;«débrancher » le malade lors des changements de bouteilles d’O2 (risque de barotraumatisme alvéolaire) Rapport Inspiration/Expiration (I/E) : en général non modifiable (sauf sur les nouveaux respirateurs Surveillance du patient ventilé (2 ): Clinique : cyanose, agitation, auscultation ++ Alarmes du saturomètre , scope , FC, TA, capnomètre Respirateur : pression du manodétendeur, alarmes de suppression, bruits ,durée (fréquence, temps d’insufflation) C’est au cours de cette phase de ventilation (dite en pression positive ) que survient la complication classique : le pneumothorax sous tension Signes : désadaptation brutale du blessé ventilé, augmentation des pressions d’insufflation, emphysème sous cutané extensif (hypotention , tachycardie, turgescence des jugulaires) L’urgence est donc d’exsuffler le pneumothorax àvec une canule veineuse a demeure de 16- ou18G( aiguille spéciale sous anesthesie locale au niveau du 2 ème espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire ou axillaire moyenne du coté du pneumothorax (signalé par une distension de l’hémithorax et déviation trachéale du coté opposé) peut constituer un geste salvateur suffisant, et évite un drainage thoracique périlleux en l’absence de Rx Repères anatomiques pour une exsufflation d’un pneumothorax :Le drainage doit être strictement réservé à une situation exceptionnelle en pré-hospitalier : la détresse respiratoire aiguë dans un contexte évocateur(plaie pénétrante, soufflante, cyanose aiguë, dyspnée rapidement croissante, diminution ou abolition du murmure vésiculaire, bombement tympanique de l’hémithorax, emphysème sous cutané évoqué devant une « crépitation neigeuse »). En l’absence de radiographie de thorax, un drainage mal indiqué peut léser le poumon sous jacent ou les organes intra-abdominaux en cas de rupture diaphragmatique +++ . Détresse neurologique l’examen rapide et complet recherche la uploads/Management/ techniques-et-materiels-de-soins-et-de-surveillance.pdf