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Module intégré C Néphrologie Hyponatrémie: Orientation diagnostique Néphrologie

Module intégré C Néphrologie Hyponatrémie: Orientation diagnostique Néphrologie HYPONATREMIE Orientation diagnostique Objectif ♦ Devant un sujet en hyponatrémie, savoir conduire l'enquête étiologique sur des arguments anamnestiques, cliniques et biologiques. ECN: 219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques. Plan de cours I- Circonstances de découverte et critères ............................................................ 2 II- Eliminer les causes d’erreur................................................................................ 2 II.1- L'erreur de laboratoire ...............................................................................................2 II.2- Vérifier que la glycémie est normale ........................................................................3 II.3- Vérifier que la protidémie et la lipidémie sont normales ........................................3 III- Hyponatrémie découverte au cours d’un état aigu .......................................... 4 IV- Hyponatrémie chronique.................................................................................... 5 IV.1- Il existe des anomalies associées...........................................................................5 IV.2- Le sujet prend un médicament ................................................................................5 IV.3- Lorsqu'on ne trouve rien..........................................................................................6 Document. COMMENT SE CONCOIT UNE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Définir une “conduite diagnostique” comporte deux étapes: - réfléchir à partir des connaissances acquises; - élaborer un plan d’action. Avant tout, rester clinique. Partir de l’interrogatoire et de l’examen, ce qui n’exclut pas de se baser aussi sur un raisonnement physiopathologique. A chaque étape, envisager: - le diagnostic positif (confirmation); - le diagnostic différentiel (causes d’erreur), ce qui relance l’enquête; - le diagnostic étiologique. Penser en premier aux causes fréquentes et évidentes. L’important est l’aptitude, non tant à évoquer des maladies exceptionnelles que l’on n’observera sans doute jamais, mais à concevoir une démarche claire, logique et économique. Evaluer les examens en fonction de leur rentabilité, de leur coût et de leur accessibilité. A titre d’exemple, il est peu utile de proposer -du moins d’emblée- un dosage de l’ADH, s’il ne se fait que dans deux villes de France. Dans une démarche diagnostique, si le trouble repéré est biologique, le critère principal est le résultat d’un dosage. Les signes cliniques sont trop variables pour être autre chose qu’une présomption et ne constituent que des signes d’orientation. Une valeur de référence reconnue doit servir à définir le trouble. Avant de déclencher l’enquête, tenir compte de la marge d’erreur de la mesure et des variations physiologiques éventuelles qui encadrent la normalité. 1 Mai 2006 J. Fourcade Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Module intégré C Néphrologie Hyponatrémie: Orientation diagnostique I- Circonstances de découverte et critères Dans quelles circonstances une hyponatrémie peut-elle être découverte ? La détermination du taux des électrolytes plasmatiques (bilan ionique) est: - orientée par une préoccupation clinique; - ou effectuée dans le cadre d’un bilan systématique. ♦ Découverte à l’occasion de troubles cliniques Les signes cliniques liés à l’hyponatrémie ne sont pas spécifiques. Sauf en cas de contexte, ils sont peu évocateurs. Ils dépendent: - de l’intensité du trouble; - de sa rapidité d’apparition. - Signes d’alerte: troubles digestifs. Souvent absents en cas de survenue aiguë. - Signes neurologiques: en principe plus tardifs, et pour des natrémies plus basses. Ils peuvent culminer en crise convulsive ou coma. ♦ Bilan systématique en l’absence de troubles cliniques Des hyponatrémies même profondes (<110 mmol/l) peuvent rester asymptomatiques. L’absence de tout signe clinique ne réfute pas l’existence d’une hyponatrémie. Quel est le critère caractérisant une hyponatrémie ? ♦ Une natrémie <135 mmol/l. Quelles que soient les circonstances, le diagnostic repose sur la constatation d’une anomalie biologique. Ce seuil n'a pas été choisi arbitrairement, mais établi en se référant à la signification d’une “normalité”. Une normale de 142 ± 2 mmol/l signifie que 95% des sujets dits normaux ont une natrémie comprise entre 138 et 146 mmol/l (m ± 2 SE). II- Eliminer les causes d’erreur II.1- L'erreur de laboratoire Comment dépister une erreur de laboratoire ? Avant tout en étant logique. L’erreur de laboratoire est devenue: - exceptionnelle sur la mesure (automatisée); - de plus en plus rare sur la retranscription (informatisée). Mais l’erreur reste possible. - Bien lire le bilan ionique. Toute discordance biologique est suspecte. - Au besoin, mesurer le pH plasmatique et l'osmolarité. - En cas de doute, nouveau bilan ionique (surtout si la valeur est limite). La natrémie doit être égale à la somme: chlore + bicarbonates. 1 1 Seule exception: en cas d’acidose accompagnée d’un trou anionique (présence d’un anion inconnu). 2 Mai 2006 J. Fourcade Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Module intégré C Néphrologie Hyponatrémie: Orientation diagnostique II.2- Vérifier que la glycémie est normale Quand faut-il évoquer une hyponatrémie factice ? En cas d’hyperglycémie majeure. On constate dans ce cas, si on la mesure, une hyperosmolarité paradoxale, et non la diminution attendue de l’osmolarité. L’hyponatrémie est la conséquence d’un appel d’eau intracellulaire, en réponse à l’hyperosmolarité. Seule une élévation considérable (30 à 100 mmol/l) est à prendre en considération. Ces taux sont observés dans le coma hyperosmolaire du diabétique, qui résulte d’une déshydratation extracellulaire par perte d’eau et de sel, avec hypovolémie marquée. 2 Toute hausse de 5 mmol/l de la glycémie entraîne une baisse de 2 mmol/l de la natrémie. II.3- Vérifier que la protidémie et la lipidémie sont normales Comment s’explique une pseudohyponatrémie (ou fausse hyponatrémie) ? Par l’existence d’un autre désordre biologique. L’occupation de l’espace plasmatique de dilution du sodium par une quantité excessive d’une substance non dissoute fausse la mesure de la natrémie. L’excès en question doit être massif: ♦ Hyperprotidémie >100 g/l: observée dans les gammopathies monoclonales : - myélome; - maladie de Waldenström. ♦ Hypertriglycéridémie >20 mmol/l. Pour en savoir plus. L’ARTEFACT CREE PAR LES SUBSTANCES EN SUSPENSION On exprime habituellement la concentration des substances dissoutes en mmol par litre de plasma. Ce faisant, on néglige le fait qu’une partie de ce volume (normalement 70 ml) est occupée par des substances non dissoutes, en suspension (lipides et protéines). L’espace de diffusion réel des substances dissoutes n’est donc que de 930 ml, et non d’un litre. En conséquence, on devrait théoriquement diviser le résultat obtenu par litre de plasma par 0,93 pour obtenir la concentration réelle de ces substances par litre d’eau plasmatique. En pratique, on n’applique cette règle qu’en cas d’hyperlipidémie ou d’hyperprotéinémie considérables, au cours desquelles la diminution apparente de la concentration des substances dissoutes est significative. Elle permet dans ce cas d’identifier l’artefact, et de réfuter l’hyponatrémie. Osmolarité réelle = osmolarité calculée x 100 = osmolarité calculée x 100_______________ contenu en eau du sérum {99,1 — (0,073 x protidémie en g/l) — (0,103 x lipidémie en g/l)} 2 Dans le coma cétoacidosique, la glycémie atteint des valeurs moins élevées. Mai 2006 3 J. Fourcade Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Module intégré C Néphrologie Hyponatrémie: Orientation diagnostique III- Hyponatrémie découverte au cours d’un état aigu La constatation d’une hyponatrémie vraie (dosages précédents normaux) fait évoquer plusieurs hypothèses, selon que ce trouble est: - attendu et recherché; - constaté fortuitement lors d’un bilan. La démarche diagnostique est orientée avant tout par le contexte clinique. Que signifie une hyponatrémie authentifiée, au cours d’un état aigu ou d’une urgence ? Une hyponatrémie aiguë est le plus souvent d’explication évidente. Elle s’observe dans un contexte précis, dont elle complique l’évolution: - Exemple: Diarrhée aiguë (perte d'eau prédominante) Des états aigus sont également connus pour entraîner un déréglement temporaire des récepteurs et/ou des centres cérébraux commandant la sécrétion d’ADH. ♦ Atteinte encéphalique (exemple: traumatisme crânien) → Bilan neurologique. ♦ Atteinte thoracique (exemple: pneumopathies aiguës) → Radio thoracique. 3 A quoi faut-il penser en cas de découverte d’une hyponatrémie au cours d’une réanimation ? L’erreur de réanimation est une cause évidente à évoquer en premier. - Cas habituel: Sujet en déshydratation extracellulaire, qui reçoit trop d’eau (excès relatif) et/ou pas assez de sel. → Vérifier les prescriptions des derniers jours. Quelle cause évoquer en cas de constatation simultanée d’une hyponatrémie et d’une hyperkaliémie ? Une insuffisance surrénalienne aiguë est à rechercher en priorité. - Perte d’eau proportionnellement plus faible que la perte sodée (d’où l’hyponatrémie). - Signes de déficit sodé (collapsus cardiovasculaire). Quand faut-il évoquer la prise de certaines substances exogènes ? En cas d’anamnèse et/ou de signes cliniques d’orientation coexistant avec une hyponatrémie, mais avec glycémie normale. La présence anormale dans le plasma d’une substance à forte activité osmotique entraîne une hyponatrémie dont le mécanisme est analogue à celui de l’hyponatrémie factice par hyperglycémie. Cause évidente: perfusion de mannitol. Banal, mais y penser: intoxication aiguë par l’alcool. ◆ ◆ Sinon, rechercher un toxique exogène (glycérol, éthylène-glycol, méthanol). ◆ → Contexte clinique; interrogatoire. → Dosage de l’alcoolémie → Confirmation de l’hyperosmolarité. 4 3 Avec parfois la (mauvaise) surprise de tomber d’emblée sur une tumeur bronchique, ce qui télescope les étapes menant au diagnostic d’un syndrome paranéoplasique (voir plus loin). 4 Mai 2006 J. Fourcade Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Module intégré C Néphrologie Hyponatrémie: Orientation diagnostique IV- Hyponatrémie chronique IV.1- Il existe des anomalies associées Comment expliquer une hyponatrémie chez un sujet ayant des signes d’hyperhydratation extracellulaire ? Par l’existence d’une hyperhydratation globale (excès de sodium avec excès relatif d’eau). Cette constatation inhabituelle traduit une rétention d’eau supérieure à la rétention sodée. ♦ Etats œdémateux prolongés: - Insuffisance cardiaque - Cirrhose. ♦ Insuffisance rénale chronique en phase avancée (risque d’hyponatrémie favorisé par des boissons occasionnellement excessives). L’excès d’eau est le substratum commun à toutes les hyponatrémies. A quoi penser en cas de polyurie associée à une hyponatrémie ? A une affection curieuse mais rare: la polydipsie d’origine psychogène, ou potomanie. Il s’agit dans ce uploads/Philosophie/ 219-hyponatremie-pdf.pdf