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Exploration biologique de l’ infertilité masculine J.F. GUERIN La participation

Exploration biologique de l’ infertilité masculine J.F. GUERIN La participation de l’homme au processus de fécondation se réduit à l’apport de ses gamètes. L’évaluation de la fertilité masculine implique donc, nécessairement, l’examen du sperme comme première investigation LES EXAMENS DE BASE A. LE SPERMOGRAMME : 1er examen à pratiquer dans un bilan d ’infertilité de couple : - permet d ’orienter vers, ou d ’exclure (dans un 1er temps), une cause masculine. Cependant : son interprétation est difficile. Il existe des variations : intra- individuelles et inter-individuelles J Auger Le spermogramme représente l’examen clé pour apprécier la fertilité d’un homme Variations intra- individuelles Influencées par : - les conditions de recueil - le délai d ’abstinence - toute pathologie étant survenue dans les 3 mois précédant l ’examen (ex: grippe ) - L’état général - l ’existence de « cycles saisonniers » (?) Variation intra-individuelle Variation intra-individuelle Variations inter- individuelles - Impressionnantes, même au sein d’un groupe d’hommes ayant fourni les preuves de leur fécondité (ex. : donneurs de sperme) - Pour chacun des paramètres du spermo- gramme : chevauchement important des histogrammes entre groupes d’hommes féconds et inféconds 8 Message n°1… 1. Il est souhaitable de disposer de deux résultats de spermogramme réalisés dans un (ou des) laboratoire(s) compétents à au moins 3 mois d'intervalle pour avoir une évaluation plus juste de la qualité du sperme voire de sa variabilité. L ’interprétation du spermogramme est délicate • Des normes ont été définies par l ’OMS pour chacun des principaux paramètres du spermogramme. • Elles ne permettent évidemment pas d ’effectuer une discrimination entre « fertiles » et « stériles ». • Ces normes évoluent régulièrement (toujours dans le sens d’une moindre exigence) • 10 Standards du spermogramme en 2011 Pr Jean-François GUERIN , Dr Jacqueline LORNAGE, Dr Martine ALBERT 11 Le SPERME • Liquide séminal: mélange de sécrétions provenant des glandes génitales masculines (vésicules séminales, épididyme, prostate, glandes de COWPER) • Spermatozoïdes • Cellules germinales • Autres cellules rondes GIERAF 2011 Cotonou 12 Définir un sperme normal en 2011 Ø Les normes OMS 5ème édition 2009 Ø Les conditions de réalisation des examens EVOLUTION DES NORMES OMS (WHO) Norme OMS 1999 Norme OMS 2010 volume >= 2,0 ml > 1,5 ml pH 7,2 - 8 7,2 - 8 NOMBRE >= 20 millions par ml >=40 millions par ejaculat 15 millions/ml > 39 millions Mobilité >= 50% de mobilité progressive >40 % de mob totale (a+b+c) > 32 % de mob progressive (a+b) morphologie (14% selon Krüger) >4% selon Krüger vitalité >= 60% de formes vivantes > 58 % leucocytes < 1 million par ml < 1 million / ml Conditions de prélèvement strictes Le recueil de sperme se fait par masturbation, de préférence au laboratoire dans un récipient stérile. Le sperme est recueilli après deux à quatre jours d'abstinence sexuelle, après avoir fait une désinfection soigneuse du gland, et en dehors d'une période de fièvre. 15 Examen macroscopique initial • Liquéfaction • Volume • Viscosité • pH 16 Volume de l’éjaculat N: 1,5 à 6 ml • ASPERMIE (0 ml) : - Éliminer un échec de recueil - Anéjaculation - Éjaculation rétrograde totale : recherche de spermatozoïdes dans les urines • HYPOSPERMIE (<1,5 ml) : - Problème lors du prélèvement (perte de recueil : début, fin ? « blocage ») - Délai d’abstinence sexuelle trop court - Trouble de l’éjaculation - Éjaculation rétrograde partielle spz dans les urines - Déficit de sécrétion des glandes biochimie séminale, imagerie +/- CFTR - Inflammation-Infection des glandes annexes spermoculture • HYPERSPERMIE (> 6ml ) : n’est pas pathologique mais peut entrainer une « pseudo » oligozoospermie 17 Le Ph N: 7,2 à 8 • Ph acide : - Défaut du fonctionnement des vésicules séminales (présence exclusive de sécrétions prostatiques acides) : cas des agénésies vésiculo-déférentielles • Ph alcalin : - Insuffisance prostatique - Infection 18 L’hyperviscosité Rend l’analyse très difficile… problèmes de: • Comptage è Erreurs dans la Numération • Centrifugation • Frottis • Etc… Possibilité de « casser » l’hyperviscosité en aspirant/ refoulant plusieurs fois le sperme dans une seringue dotée d’une aiguille 19 Examen microscopique initial : au faible grossissement (objectif : x10) • Concentration: cellule de Thoma, de Malassez, ou autre (millions/ml) • Mobilité • Présence d’agglutinats spontanés et de cellules autres que spermatozoïdes • Vitalité 20 Numération spermatique N: ≥ 15 M / ml • POLYZOOSPERMIE : > 200M/ml - pathologique? Situation normale si hypospermie • OLIGOZOOSPERMIE < 15M/ml et/ ou < 39M/éjaculat • CRYPTOZOOSPERMIE « caché » : pas de spz à l’examen direct • AZOOSPERMIE absence de spz, vérifiée après centrifugation A contrôler (au moins 2 recueils) Bilan clinique et paraclinique complet Microdélétions chromosome Y et bilan pré-ICSI 21 Numération des cellules rondes • LEUCOSPERMIE > 1M de leukocytes (PN/ ml) • Présence de cellules germinales immatures : ALTERATION de la SPERMATOGENESE Cellule peroxydase + Cellule peroxydase - 22 Analyse de la mobilité • Volume précis entre lame et lamelle • Microscope à contraste de phase • G : 10 X 10 è homogénéité? agglutinats? • G : 40 X 10 è > 5 champs et > 200 spz des Ø a: progressifs rapides (> 25µm/sec) Ø b: progressifs lents Ø c: mobilité sur place (< 5µm/sec) Ø d: immobiles En pratique: a+b+c : % total des mobiles a+b : % mobiles progressifs 23 Mobilité spermatique N≥ 40% a+b+c et ≥ 32 % a+b Évaluation de la mobilité à 37°C • ASTHÉNOSPERMIE : Anomalie quantitative et qualitative - Infection - Associée à des agglutinats MAR TEST - Associée à une Nécrospermie - Dyskinésie flagellaire - Mauvaise maturation épididymaire - Cause inconnue ASTHÉNOSPERMIE secondaire • AKINÉTOSPERMIE 24 Vitalité spermatique N: ≥ 58 % Technique éosine – nigrosine n NÉCROSPERMIE : causes possibles - Délai d’abstinence trop long - Rechercher des signes d’infection - Immunisation (Ac anti spz cytotoxiques) Relations « nécrospermie- abstinence sexuelle » 26 Morphologie spermatique : Le spermocytogramme • Coloration (SCHORR; PAPANICOLAOU) d’un frottis de sperme entier ou sur culot après centrifugation • Utilisation de la classification de DAVID modifiée ou Kruger • Evaluer le type d’anomalies retrouvées : § Anomalies de la tête (7) § Anomalies de la pièce intermédiaire (3) § Anomalies du flagelle (5) • Evaluer le % de spermatozoïdes normaux (N > 30%) • Calculer l’index d’anomalies multiples avec la classification de DAVID (Index d’Anomalies multiples : IAM) : N<1,6 Recommandations de l’OMS (WHO 1999) Le % d’anomalies morphologiques est très dépendant de l’observateur : variations possibles entre laboratoires, et même entre techniciens du même laboratoire 28 Analyse de la morphologie: les classifications • Krüger : critères stricts et % de typiques : >14%è >4% • David modifié (J Auger et al. Andrologie 2000) :normes : 30% Incidence sur la valeur seuil de normalité La morphologie ou spermocytogramme +++: ≥ 15 % de formes typiques si classiﬁcation de David modiﬁée et Indice s’Anomalies multiples < 1,6 ≥ 4 % de formes typiques si classiﬁcation de Kruger 30 NORMES OMS /WHO 1999 Volume: 2 ml Concentration : 20 millions/ml Nombre total : 40 millions Vitalité : 60% Mobilité a+b : 50% F. typiques : 30% Critères stricts : 15% typiques Qu’est-ce qu’un sperme « normal »? Commentaire : les nouvelles normes concernant le % de formes typiques (> 4%) posent problème : le critère devient peu discriminant NORMES OMS /WHO 2009 Volume: 1,5 ml Concentration : 15 millions/ml Nombre total : 39 millions Vitalité : 58% Mobilité a+b : 32% F. typiques : 4% (Critères stricts) 31 Message n°2… . L’interprétation d’un spermogramme nécessite la prise en compte de – renseignements cliniques (antécédents, mode de vie, traitements, etc…) – connaissance des facteurs de variation habituels des paramètres spermatiques : ne pas tirer de conclusion définitive sur un seul examen (ex: découverte d’une azoospermie : dans environ 10 à 15 % des cas des spz sont présents au second examen). Elle repose sur les valeurs de référence éditées par l’OMS, sous réserve que le laboratoire se conforme aux recommandations de ce manuel quant aux procédures standardisées de réalisation des examens Le spermogramme est d interprétation délicate, et il ne faut jamais tirer des conclusions définitives à partir d ’un seul examen • Il demeure néanmoins l ’élément clé du diagnostic car à partir de ses r é s u l t a t s , o n s ’ o r i e n t e r a schématiquement dans 3 directions afin d ’approfondir le diagnostic étiologique et de préciser le degré d ’hypofertilité. Le spermogramme va révéler schématiquement 3 situations SPERMOGRAMME Azoospermie « Normal » Perturbé (O.A.T.S.) LES EXAMENS DE BASE : B - LE TEST POST COITAL (Test de HUHNER - Explore l ’interaction « mucus cervical - spermatozoïdes » - Affine le diagnostic en cas d ’anomalies discrètes du spermogramme (OATS peu sévère) - Représente un test physiologique d ’ exploration fonctionnelle des spermatozoïdes LE MUCUS CERVICAL Introduction • Gel hydraté (teneur en eau > 90%) dont la composition varie au cours du cycle, sous dépendance hormonale • Constitue un uploads/Philosophie/ le-spermogramme-nov-2012.pdf