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Centre « EXCELLENCE » 0ued Athmenia Consulting,training et développement humain

Centre « EXCELLENCE » 0ued Athmenia Consulting,training et développement humain Formation ; TCC des Troubles anxieux Décembre 2016 TRAITEMENT COGNITIVO-COMPORTEMENTAL DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF (TOC) I-Le trouble obsessionnel compulsif ( TOC) : Aspects cliniques : I. Définition Autrefois considéré dans le cadre de la névrose obsessionnelle, le Trouble obsessionnel compulsif (TOC) est aujourd’hui défini par la survenue d’obsessions et de rites compulsifs, que le patient présente ou non une personnalité pathologique de type obsessionnelle compulsive ou psychasthénique. Les nouvelles classifications internationales considèrent le TOC dans la catégorie des troubles névrotiques, liés au stress et somato-formes pour la CIM-10 et dans celle des troubles anxieux pour le DSM-IV-TR. TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF SELON LA CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES (CIM-10) : Trouble caractérisé essentiellement par des idées obsédantes ou des comportements compulsifs récurrents. Les pensées obsédantes sont des idées, des représentations ou des impulsions faisant intrusion dans la conscience du sujet de façon répétitive et stéréotypée. En règle générale, elles gênent considérablement le sujet, lequel essaie souvent de leur résister, mais en vain. Le sujet reconnaît toutefois qu'il s'agit de ses propres pensées, même si celles-ci sont étrangères à sa volonté et souvent répugnantes. Les comportements et les rituels compulsifs sont des activités stéréotypées répétitives. Le sujet ne tire aucun plaisir direct de la réalisation de ses actes, lesquels, par ailleurs, n'aboutissent pas à la réalisation de taches en elles-mêmes. Le comportement compulsif a pour but d'empêcher un évènement, dont la survenue est objectivement peu probable, impliquant souvent un malheur pour le sujet ou dont le sujet serait responsable. Le sujet reconnaît habituellement l'absurdité et l'inutilité de son comportement et fait des efforts répétés pour supprimer celui-ci. Le trouble s'accompagne presque toujours d'une anxiété. Cette anxiété s'aggrave quand le sujet essaie de résister à son activité compulsive. Comprend : névrose : Anankastique Obsessionnelle-compulsive. A l'exclusion de : personnalité obsessionnelle-compulsive (F60.5). Avec idées ou ruminations obsédantes au premier plan (F42.0) : il peut s'agir d'idées, de représentations ou d'impulsions qui sot habituellement à l'origine d'un sentiment de détresse. Parfois, il s'agit d'hésitations interminables entre des alternatives qui s'accompagnent souvent d'une impossibilité à prendre des décisions banales mais nécessaires dans la vie courantes. Il existe une relation particulièrement étroite entre ruminations obsédantes et dépression et on ne fera un diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif que si les ruminations surviennent ou persistent en l'absence d'un épisode dépressif. Avec des comportements compulsifs [rituels obsessionnels] au premier plan (F42.1) : les plupart des comportements compulsifs concernent la propreté (en particulier le lavage des mains), des vérifications répétées pour éviter la survenue d'une situation qui pourrait devenir dangereuse, ou un soucis excessif de l'ordre et du rangement. Le comportement du sujet est sous-tendu par une crainte consistant habituellement dans l'appréhension d'un danger, encouru ou provoqué par le sujet et l'activité rituelle constitue un moyen inefficace ou symbolique pour écarter ce danger. Forme mixte, avec idées obsédantes et comportements compulsifs (F42.2). Autres troubles obsessionnels-compulsifs (F42.8). Trouble obsessionnel-compulsif sans précision (F42.9). TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF SELON LE MANUEL STRUCTUREL ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUX (DSM-IV-TR) : A. Existence soit d'obsessions, soit de compulsions : Obsessions définies par (1), (2), (3) et (4): (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l'affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante. (2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle. (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d'autres pensées ou actions. (4) le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale, (elles ne sont pas imposées de l'extérieur comme dans le cas des pensées imposées). Compulsions définies par (1) et (2): (1) comportements répétitifs (p. ex., lavage des mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex., prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible. (2) les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu'ils proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs. B. À un moment durant l'évolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées. N.B.: Ceci ne s'applique pas aux enfants. C. Les obsessions ou compulsions sont à l'origine de sentiments marqués de détresse, d'une perte de temps considérable (prenant plus d'une heure par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles. D. Si un autre trouble de l'axe 1 est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex., préoccupation liée à la nourriture quand il s'agit d'un trouble des conduites alimentaires; au fait de s'arracher les cheveux en cas de trichotillomanie; inquiétude concernant l'apparence en cas de peur d'une dysmorphie corporelle; préoccupations à propos de drogues quand il s'agit d'un trouble lié à l'utilisation d'une substance; crainte d'avoir une maladie sévère en cas d'hypocondrie; préoccupation à propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en cas de paraphilie; ou ruminations de culpabilité quand il s'agit d'un trouble dépressif majeur). E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d'une substance ni d'une affection médicale générale. II. Modèles : A. Modèle psychanalytique : La névrose obsessionnelle découle d’une fixation au stade sadique-anal suite à un traumatisme dans l’enfance. C’est à ce stade que sont expérimentés les plaisirs d’expulsion, de rétention, se révélant également être de nouvelles formes d’agressivité. Les symptômes observés traduiraient le conflit se jouant entre les pulsions refoulées et le Surmoi particulièrement rigide et sadique. Les mécanismes de défense observés sont le déplacement (remplacement de buts par d’autres) et l’inversion (les pulsions sadiques refoulées et interdites deviennent des craintes). Malgré une certaine pertinence de ce modèle, facilitant la compréhension d’une partie des symptômes obsessionnels, des travaux récents permettent d’élaborer de nouvelles hypothèses. B. Hypothèses neurobiologiques De nombreuses études portent sur les facteurs biologiques associés au TOC, la plupart en rapport avec le métabolisme sérotoninergique. Il interviendrait dans une « incapacité à différer » conduisant aux rites obsessionnels. C. Hypothèses neuro-anatomiques Le TOC pourrait résulter d’un dysfonctionnement cérébral, du fait de son association fréquente avec certaines maladies neurologiques, du rôle des facteurs génétiques ainsi que de l’effet thérapeutique de certaines méthodes chirurgicales comme la cingulectomie antérieure. D. Modèle cognitif et comportemental La survenue du TOC peut s’expliquer selon les théories de l’apprentissage. Ainsi, l’association d’un stimulus inconditionnel, source d’anxiété importante, à un stimulus conditionnel (ex. objet sale), peut entrainer l’apparition d’une réponse anxieuse associée au seul stimulus inconditionnel (ex. objet sale). C’est le principe du conditionnement classique. L’apparition des rituels (ex. de lavage) permet de soulager rapidement et efficacement l’anxiété. Mais ces rituels constituent une forme d’évitement et, à plus long terme, augmentent l’anxiété anticipatoire et maintiennent les symptômes (renforcement positif). C’est le principe du conditionnement opérant. Les pensées et idées intrusives sont présentes chez plus de 80% des sujets normaux, mais se distinguent de celles du TOC par leur fréquence moindre, leur durée limitée et le fait qu’elles peuvent être rejetées sans difficulté. Les schémas cognitifs les plus retrouvés dans le TOC sont les schémas de culpabilité ou de responsabilité (ex. mauvaises pensées, catastrophes) combattus par des rituels. III. Epidémiologie : La prévalence du TOC, après longtemps avoir été sous-estimée (patients consultant peu), est aujourd’hui établie entre 2 et 3 % de la population sur la vie entière. Le début des troubles se situe fréquemment avant 35 ans (65 % avant 25 ans), le sex-ratio est voisin de 1 et les catégories socioprofessionnelles élevées seraient plus touchées. Une fragilité génétique et des facteurs environnementaux seraient également nécessaire à l’expression du TOC. IV. Clinique Les deux manifestations essentielles du TOC sont les obsessions et les compulsions. A. L’obsession C’est une pensée, idée, image, impulsion ou sensation, involontaire, qui fait irruption dans l’esprit du sujet, et s’impose à lui de façon répétée et incoercible, entrainant un malaise. Le sujet en reconnaît le caractère morbide, absurde ou immoral. Il reconnaît sa propre activité psychique, bien qu’étant en désaccord avec elle. Les idées obsédantes ne lui paraissent pas imposées de l’extérieur comme chez les patients schizophrènes. Il tente en vain de l’ignorer ou de la chasser dans un processus de lutte anxieuse. Enfin, l’obsession n’entraine classiquement pas de passage à l’acte. Les trois types d’obsessions sont : 1. L’obsession phobique ; C’est la crainte spécifique d’un objet pour lequel l’angoisse apparaît à la simple évocation mentale de l’objet ou de la situation responsable de la crainte obsédante. Elle persiste en dehors de l’objet (à la différence des phobies). Les plus communes sont : la crainte des maladies (nosophobie), des microbes, de la saleté, par peur de uploads/Philosophie/ tcc-toc.pdf