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© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Modalités pratiques d’utilisa

© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Modalités pratiques d’utilisation des glucocorticoïdes chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde : élaboration de recommandations pour la pratique clinique, à partir d’une analyse systématique de la littérature et de l’opinion d'experts. Use of glucocorticoids in rheumatoid arthritis: recommendations for clinical practice based on data from the literature and experts opinion. Emmanuelle Dernisa, Adeline Ruyssen-Witrandb, Gaël Mouterdec, Jean-Francis Maillefertd, Jacques Tebibe, Alain Cantagrelf, Pascal Claudepierreg, Bruno Fautrelh, Philippe Gaudini, Thao Phamj, Thierry Schaeverbekek, Daniel Wendlingl, Alain Sarauxm et Xavier Le Loëtn* aService de Rhumatologie, CH Le Mans, Le Mans, France ; bService de Rhumatologie, CHU Cochin, AP-HP, Paris, France ; cService d’Immuno-rhumatologie, CHU Lapeyronie, Montpellier, France ; dService de Rhumatologie, CHU Dijon, Dijon, France ; eService de Rhumatologie, CHU Lyon, Lyon, France ; fService de Rhumatologie, CHU Toulouse, Toulouse, France ; gService de Rhumatologie, CHU Henri Mondor, AP-HP, Créteil, France ; hService de Rhumatologie, CHU Pitié Salpétrière, AP-HP, Paris, France ; iService de Rhumatologie, CHU Grenoble Hôpital Sud, Echirolles, France ; jService de Rhumatologie, CHU Conception APHM, Marseille, France ; kService de Rhumatologie, CHU Pellegrin, Bordeaux, France ; lService de Rhumatologie, CHU Jean Minjoz, Besançon, France ; mService de Rhumatologie, CHU La Cavale Blanche, Brest, France ; nService de Rhumatologie, CHU-Hôpitaux de Rouen, Rouen, France. Financement : Le projet a été financé par une subvention de Abbott France. *Auteur correspondant. Adresse e-mail : Xavier.Le-Loet@chu-rouen.fr Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19 Résumé Objectif. - Proposer des recommandations concernant l’utilisation, en pratique quotidienne, des glucocorticoïdes (GC) au cours de la polyarthrite Rhumatoïde (PR) en phase d’état selon une méthodologie basée sur la médecine fondée sur les preuves (EBM évidence based medecine) et l’opinion d’experts. Méthode. - En suivant trois étapes : - choix de 5 questions, base de la rédaction des recommandations, par le comité scientifique selon la méthode Delphi ; – revue systématique de la littérature, à partir des bases de données Medline, Embase, des abstracts des congrès de la Société Française de Rhumatologie (SFR), américain (ACR) et européen de Rhumatologie (EULAR) ; – rédaction puis validation de recommandations par un comité d’experts rhumatologues, à partir des éléments EBM présentés et de leur expérience, en précisant le niveau de preuve et le degré d’accord pour chacune des recommandations. Résultats. - Les questions sélectionnées portaient sur les modalités pratiques d’utilisation de la corticothérapie : place des bolus intraveineux de GC, place des injections intra-articulaires, modalités pratiques d’utilisation et de sevrage des GC au cours de la PR. – La revue de la littérature a sélectionné 93 articles sur titres et résumés. Au final, 50 articles ont été inclus dans l’analyse bibliographique. – Huit recommandations relatives à l’utilisation en pratique courante des GC au cours de la PR ont été validées par un vote final de l’ensemble des participants : réserver l’utilisation des bolus de GC à des situations exceptionnelles ; préférer l’utilisation de l’hexacetonide de triamcinolone pour les injections intra-articulaires et mettre l’articulation au repos pendant une durée de l’ordre de 24 heures ; préférer l’utilisation d’un produit de demi-vie courte, en prise unique lors de l'utilisation per os ; lors du sevrage des GC, informer le malade et le médecin traitant du risque d’insuffisance surrénalienne. Conclusion. - Des recommandations relatives à l’utilisation en pratique quotidienne de la corticothérapie au cours de la polyarthrite rhumatoïde ont été établies. Elles apportent un élément objectif et consensuel de réponse à des questions cliniques pour la pratique quotidienne. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde ; Glucocorticoïdes ; Recommandations E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19 S13 freiner l’atteinte structurale au cours de la polyarthrite rhuma- toïde et, si oui, quelles en sont les conséquences pratiques ? Est-il utile d’immobiliser une articulation après une infiltration, en fonction de la molécule, en fonction de l’articulation et si oui comment et pour quelle durée ? - Quelles modalités pratiques d’utilisation des GC par voie orale : quelle molécule, quel fractionnement des prises, quel horaire de prise ? - Comment interrompre une corticothérapie utilisée à faible dose administrée au long cours ? Revue systématique de la littérature 2.3. La stratégie de recherche, la sélection des articles et la classification des niveaux de preuve ont été exposées précé- demment [2]. Les mots clés utilisés pour la revue systématique de la littérature sont repris dans le Tableau I. Les articles publiés en anglais, français et espagnol, ont été inclus dans l’analyse bibliographique après interrogation des bases de données Medline et Embase. Les résumés des communications des congrès de la Société Française de Rhumatologie, de l’European League Against Rheumatism et de l’American College of Rheumatology, en 2004, 2005, 2006 et 2007 ont été également consultés. Seules les études ayant le plus haut niveau de preuves ont été retenues (méta-analyses, essais contrôlés randomisés…). Les résultats de la revue systématique de la littérature ont été présentés au comité scientifique à 2 reprises. Après sélection des études et une présentation commune, les modérateurs du thème (JFM, AS et JT) ont défini les modalités de présentation de la revue de la littérature (Tableau 1). Avis d’experts 2.4. Les experts invités à participer aux 5es RER étaient des rhumatologues français ayant une expertise particulière dans la prise en charge de la PR. La moitié de ces experts n’avait Introduction 1. En 1948, la corticothérapie orale a été utilisée, pour la première fois, avec un résultat spectaculaire comme traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Ce succès a valu à RS Hench ainsi qu’au biologiste EC Kendall le prix Nobel de Médecine deux ans plus tard. Cette amélioration spectaculaire des patients polyarthritiques sous glucocorticoïdes (GC) fut suivie d’un enthousiasme immédiat. Mais rapidement les prescripteurs et les patients ont été confrontés aux effets secondaires de cette classe médicamenteuse et la déception a vite succédé à l’enthousiasme initial [1]. Cependant, la plupart des cliniciens et des patients recon- naissent l’efficacité des GC sur les symptômes articulaires de la PR. Cette ambiguïté entre les risques et les bénéfices de la corticothérapie nous ont fait choisir ce thème pour ces 5es Rencontres d’Experts en Rhumatologie (RER). L’objectif de ce travail est donc, en tenant compte des risques encourus et des bénéfices escomptés, de proposer des recommandations, concernant la prescription des GC au cours de la PR aux rhumatologues, pour leur pratique quotidienne. Méthode 2. L’élaboration des recommandations a été réalisée en plusieurs étapes avec la collaboration d’un comité scienti- fique composé de rhumatologues hospitalo-universitaires, d’un groupe bibliographique et d’experts rhumatologues. L’organisation générale de la procédure d’élaboration des recommandations a été précédemment décrite [2]. Définition des thèmes par le comité scientifique 2.1. Les trois thèmes suivants, relatifs à l’utilisation des GC au cours de la PR ont été retenus par le comité scientifique : - thème A = Indication des glucocorticoïdes dans la polyarthrite débutante et la PR établie [2] ; - thème B = Modalités pratiques d’utilisation des glucocorticoïdes ; - thème C = Tolérance des glucocorticoïdes dans la PR [3]. Définition des questions à traiter au sein de chaque thème 2.2. Au terme du recensement, selon une méthode Delphi, des interrogations des membres du comité scientifique sur les modalités pratiques d’utilisation des glucocorticoïdes dans la PR (XLL, AS, JMF, JT, PC, BF, PG, PG, TP, TS et DW), les 4 questions suivantes ont été retenues pour le thème B : - Quelle est la place des bolus cortisoniques dans la prise en charge de la PR (en fonction du rapport bénéfice/risque) ? Quelle posologie utiliser ? Quelle fréquence de bolus utiliser ? ; - Les injections intra-articulaires de GC peuvent-elles Tableau 1 Liste des mots clé utilisés pour la revue systématique de la littérature. Mots clés Arthritis, Rheumatoid [MeSH] AND Steroids [MeSH] Injection, intravenous [MeSH] Arthritis, Rheumatoid [MeSH] AND Steroids [MeSH] Arthritis, Rheumatoid [MeSH] AND Steroids [MeSH] Injection, intra articular [MeSH Arthritis, Rheumatoid [MeSH] AND Steroids [MeSH] Substance withdrawal[ MeSH] S14 E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 75 (2008) S12-S19 jamais participé à l’élaboration de recommandations selon la méthode des RER. Les résultats de la revue de la littérature ont été présentés par le responsable de la bibliographie (ED) au cours de 3 ateliers de 90 minutes regroupant environ 25 rhumatologues experts, chacun de ces ateliers étant modéré par l’un des membres du comité scientifique (JFM, AS, JT). La présentation de la littérature a été réalisée question par question, en faisant apparaître pour chacun des articles présentés, son niveau de preuve. Au terme de chaque atelier, les experts devaient élaborer des recommandations en réponse, si possible, aux 4 questions proposées. Élaboration des recommandations 2.5. La synthèse des propositions des trois groupes d’experts (ateliers) a été réalisée par les 3 modérateurs et le responsable de la bibliographie. Pour une recommandation donnée, un seul libellé était retenu si les propositions issues de chaque atelier étaient concordantes. Dans le cas contraire, afin de respecter la diversité des propositions formulées, les différents libellés étaient conservés puis proposés au vote lors de la session plé- nière. Le choix du libellé définitif de la recommandation était ainsi ajusté uploads/Sante/ 1-s2-0-s1169833008700097-main.pdf