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Menace d’Accouchement Prématuré Audit de Pratique de la prise en charge au cour

Menace d’Accouchement Prématuré Audit de Pratique de la prise en charge au cours de l’hospitalisation et du retour à domicile Echivard Margot 2018-2019 Diplôme d’Etat de Sage-Femme Sous la direction du Pr. Guillaume Legendre Soutenu publiquement le : Mardi 28 Mai 2019 L’auteur du présent document vous autorise à le partager, reproduire, distribuer et communiquer selon les conditions suivantes : − Vous devez le citer en l’attribuant de la manière indiquée par l’auteur (mais pas d’une manière qui suggérerait qu’il approuve votre utilisation de l’œuvre). − Vous n’avez pas le droit d’utiliser ce document à des fins commerciales. − Vous n’avez pas le droit de le modifier, de le transformer ou de l’adapter. Consulter la licence creative commons complète en français : http://creativecommons.org/licences/by-nc-nd/2.0/fr/ Ces conditions d’utilisation (attribution, pas d’utilisationcommerciale, pas de modification) sont symbolisées parles icônes positionnées en pied de page. REMERCIEMENTS Je remercie Mr Legendre pour m’avoir guider dans mon travail et m’avoir relu, Je remercie également toutes les personnes ayant participé à l’élaboration de ce mémoire, Toute l'équipe enseignante de l'école RENE ROUCHY pour leur accompagnement durant cette quatre années, ma famille : ma maman pour son aide, mon papa et mes frères pour leur présence, Mes amies pour ces 4 splendides années ! Sommaire INTRODUCTION 1. Définition 1.1. Etiologies 1.2. Epidémiologie et Facteurs de risque 2. Justification MATERIEL ET METHODE RESULTATS 1. Caractéristiques de la population étudiée 2. Cas cliniques 2.1. Cas clinique 1 2.2. Cas Clinique n°2 2.3. Cas clinique n°3 3. Comparaison des réponses 3.1. La prise en charge 3.2. Les critères de sortie et le suivi à domicile 3.3. Comparaison des réponses selon les caractéristiques de la population DISCUSSION GLOSSAIRE BIBLIOGRAPHIE ANNEXE 1-QUESTIONNAIRE ANNEXE 2 ANNEXE 3 ANNEXE 4 TABLE DES TABLEAUX Echivard Margot | La menace d’accouchement prématuré Audit de pratique de la prise en charge au cours de l’hospitalisation et le retour à domicile 1 Introduction 1. Définition La menace d’accouchement prématuré (MAP)est définie comme l’association de modifications cervicales et de contractions utérines régulières et douloureuses survenant entre 22 et 36 semaines d’aménorrhées(SA)et 6 jours(1). Si ce tableau clinique persiste on parle alors de travail prématuré(2). La MAP peut conduire à l’accouchement prématuré soit de manière naturelle soit de manière induite (décision médicale). Dans 30 à 50% des cas, l’accouchement est consécutif à un travail spontané et dans 6 à 40%, il est consécutif à une rupture prématurée des membranes(3). La prématurité(4) est définie comme étant une naissance d’un enfant né vivant avant 37 SA. Trois catégories la composent : - La prématurité extrême (naissance avant 28 SA) - La grande prématurité (naissance entre 28 et 32 SA) - La prématurité moyenne (naissance entre 32 et 37 SA) La prématurité expose l’enfant à des complications notamment respiratoires et neurologiques(5). Le diagnostic de la MAP peut être complexe. La valeur prédictive du diagnostic est très fiable dans les extrémités. Dans les autres cas, le diagnostic est difficile. Une échographie de col peut être réalisée. Selon le Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France (CNGOF), les seuils de longueur discriminant la MAP sont entre 15 et 25 mm(1). Un toucher vaginal peut être réalisé dans le cadre du diagnostic mais il n’est pas recommandé en systématique chez les patientes à risque sans symptômes. La tocométrie externe n’est pas prédictive d’accouchement prématuré même si elle détecte des contractions(6).Une fois le diagnostic réalisé, le but de la prise en charge est donc de prolonger la grossesse sans signes de souffrance fœtale pour améliorer le devenir néonatal de l’enfant. 1.1. Etiologies De nombreuses étiologies peuvent expliquer la MAP, celles-ci sont souvent associées entre elles. La première cause retrouvée est la rupture prématurée des membranes. Nous savons également, selon une étude(7), que plus de 33% des patientes en travail prématuré ont une infection intra-amniotique asymptomatique telle que la chorioamniotite. D’autres infections, notamment vaginales, sont pourvoyeuses de MAP. Nous retrouvons également les anomalies utérines et placentaires (Placenta Praevia, hématomes rétroplacentaires, incompétences cervico-isthmiques) ainsi que des causes liées à la grossesse (grossesses multiples, pathologies maternelles (hypertension, diabète, pré-éclampsie), pathologies Echivard Margot | La menace d’accouchement prématuré Audit de pratique de la prise en charge au cours de l’hospitalisation et le retour à domicile 2 hémorragiques, facteurs immunologiques) dont la prématurité est surtout induite. Cependant dans de nombreux cas, aucun facteur de risque n’est retrouvé et la MAP est idiopathique(7). Les facteurs socio-économiques, psychologiques, et environnementaux, interviennent également dans la survenue de la MAP mais de manière plutôt secondaire et associés à d’autres facteurs(6). 1.2. Epidémiologie et Facteurs de risque La prématurité représente, d’après l’OMS(4), 15 millions d’enfants. Les recommandations de pratiques cliniques(1) définissent deux groupes : - Les patientes à bas risque n’ayant pas d’antécédent d’accouchement prématuré - Les patientes à haut risque avec un antécédent d’accouchement prématuré, dont les causes sont souvent reproductibles. La littérature nous permet de faire ressortir certains groupes à risque comme les patientes issues de milieux sociaux défavorisés, le jeune âge maternel, la petite taille, le poids faible, l’IMC (indice de masse corporel) bas ou le tabagisme. Il est également mis en évidence que le travail intensif ainsi que les grossesses rapprochées augmentent le risque de prématurité. Dans le plan de périnatalité de 2016(8), il a été mis en évidence que le taux de prématurité (induite et naturelle) a augmenté de 2% depuis 1998. En France, la prématurité représente 7,4% des naissances. La moitié est due à une prématurité spontanée et l’autre moitié à une prématurité induite. Le travail prématuré à membranes intactes représente aujourd’hui un tiers des accouchements prématurés(7). Dans ce même plan, 5,4% des patientes auraient eu une MAP nécessitant une hospitalisation, 32% d’entre elles étaient à 32 SA et plus et 30,5% étaient entre 28 et 31 SA. 2. Justification Le Collège des gynécologues obstétriciens de France(6) spécifie clairement qu’il n’y pas de recommandations émises sur la sortie d’hospitalisation des menaces d’accouchement prématuré. Jusqu’à ce jour, aucune étude de pratique n’a évalué le prise en charge au cours de l’hospitalisation et du retour à domicile de la MAP. Selon l’HAS, après stabilisation, une patiente peut bénéficier d’une hospitalisation à domicile, dont les conditions d’application sont laissées à l’appréciation du gynécologue obstétricien la prenant en charge. Cette prise en charge prenant fin à 36-37 SA(9). Face à l’absence de recommandation et de consensus dans la prise en charge de la MAP, quelle est la prise en charge réalisée dans le cadre d’une hospitalisation puis du retour à domicile ? De ce fait, l’objectif principal de cette étude multicentrique auprès des gynécologues-obstétriciens des pays de la Loire appartenant au Réseau Sécurité Naissance était de faire ressortir un consensus sur la prise en charge, les critères de sortie et le suivi à domicile dans le cadre de la MAP. Echivard Margot | La menace d’accouchement prématuré Audit de pratique de la prise en charge au cours de l’hospitalisation et le retour à domicile 3 Matériel et méthode Nous avons réalisé une étude qualitative prospective par auto-questionnaire, multicentrique auprès des gynécologues obstétriciens des Pays de la Loire appartenant au Réseau Sécurité Naissance (RSN). L’étude a été menée du 8 décembre 2018 au 18 Mars 2019. La population source était constituée par les gynécologues obstétriciens et la population cible était ceux qui appartenaient à la mailing-list du RSN. Le questionnaire a été envoyé via la mailing du réseau sécurité naissance. Nous avons réalisé un envoi avec 2 rappels. L’envoi a été réalisé le 8 décembre 2018, le 1er rappel le 16 Janvier 2019 et le 2nd rappel le 25 Février 2019 L’auto-questionnaire présenté en annexe 1 était anonyme et constitué de 4 parties : - Une première partie introductive permettant de définir les caractéristiques de la population cible qui répondait telles que le sexe, l’âge, le type d’exercice, le niveau de la maternité dans le cadre d’un exercice hospitalier, et le/les département(s). Les trois autres parties étaient des cas cliniques présentés sous forme de vignettes cliniques pour lesquels les personnes interrogées devaient décrire leur prise en charge et leur suivi en fonction du contexte clinique proposé, ainsi que les éléments importants autorisant la sortie d’hospitalisation et la prise en charge à domicile. - Le premier cas clinique était une patiente sans antécédents particuliers, elle présentait une MAP à 32 SA avec un col modifié à 15 mm et des contractions. - Le deuxième cas présentait une patiente ayant les mêmes caractéristiques avec une rupture des membranes et un liquide amniotique clair. - Enfin le dernier cas faisait part d’une découverte fortuite de col à 15mm à l’échographie de 32 SA sans contractions et sans antécédents. Ce questionnaire a été diffusé via un lien vers le site LimeSurvey. Les réponses ont été répertoriées sous format PDF en leur donnant un numéro d’anonymat. Les réponses ont ensuite été collectées puis analysées via Excel et Biostat TGV. Les différentes réponses ont été comparées avec le test de Fisher au vu des effectifs et un p<0,05 indique une différence significative entre les données. L’objet de l’étude était un état des lieux des pratiques de la prise en charge et des caractéristiques uploads/Sante/ 10047f.pdf