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Le suivi de grossesses CHERFI G. N. Maternité CHU Mustapha Conférences des inte

Le suivi de grossesses CHERFI G. N. Maternité CHU Mustapha Conférences des internes Mots-clés : Grossesse. Carnet de santé de maternité. Dépistage systématique. Clinique. Biologie. Échographie. INTRODUCTION La couverture sanitaire pour le suivi prénatal s’est amélioré dans notre pays, puisque plus de 95% des femmes bénéficient d’au moins une consultation prénatale (enquête MICS3) [1]. Le taux de mortalité maternel de 117/100 000 naissances vivantes en 1999, a été estimé à 86,2/ 100 000 NV en 2008. Cette baisse reste cependant insuffisante [2]. Par ailleurs la fécondité générale estimée à 2,33 enfants par femme en 2005, est remontée à 2,74 en 2008 [2], et le taux de natalité de 50 naissances pour mille habitants des années 70, après avoir chuté à moins de 20 pour mille remonte à près de 25 pour mille en 2010 [3]. Le taux de mortalité infantile est certes en baisse (de 36,9‰ naissances vivantes en 2000 il est de 25,5‰ NV en 2008), mais cette amélioration s’accompagne d’une augmentation marquée du taux de mortalité néonatale [4]. La surveillance des grossesses, l’uniformisation des pratiques médicales, permettra d’identifier précocement les situations à risque pour la mère et l’enfant à venir. Cela passe par une remise à niveau de tous les acteurs concernés, sages-femmes, généralistes, gynécologues obstétricien, la mise en place de protocoles adaptés aux conditions locales et l’organisation des structures de soins primaires et de soins secondaires dans un réseau de périnatalité. Quand et comment apprécier le niveau de risque ? La surveillance de la grossesse est une démarche continue et évolutive au fur et à mesure de la grossesse, et ce jusqu’à la consultation du 9e mois ou l’accouchement Le niveau de risque doit être apprécié le plus précocement possible. Que ce soit en consultation d’un suivi chez la sage-femme, le gynécologue ou chez le généraliste, dès le projet de grossesse. Idéalement en préconceptionnelle ou lors de la 1re consultation de suivi de grossesse avant 10 semaines d’aménorrhée (SA). Ainsi, pourront être recommandés précocement des changements dans les comportements à risque, prévenus certains risques, notamment infectieux, et adaptées les thérapeutiques éventuelles. Quel suivi, pour quelle grossesse ? • Lorsque la consultation préconceptionnelle ou l’examen de début de grossesse ne détecte pas de situations à risque ou lorsque ces situations relèvent d’un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme. • Lorsque la patiente présente un antécédent médical ou obstétrical à risque potentiel, l’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ou d’un autre spécialiste est conseillé. A l'issue de la demande d’avis, si le risque est infirmé ou si le pronostic est favorable, la grossesse est maintenue dans le suivi d’origine. • Lorsque les situations à risque détectées permettent de statuer sur un niveau de risque élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue- obstétricien. Les médecins généralistes et les sages-femmes (acteurs de soins de santé primaires) ont la responsabilité d’évaluer le niveau de risque des femmes et d’en référer, en cas de présence ou d’apparition de facteurs de risque, auprès des gynécologues-obstétriciens (acteurs de soins de santé secondaires). Tous ces professionnels impliqués dans le suivi des grossesses doivent exercer dans la cadre d’un réseau de périnatalité selon les possibilités locales. Contenu de la consultation préconceptionnelle. Quelle information recueillir ? Apprécier les facteurs de risque individuels : comme l’âge et son impact sur la fertilité et la survenue de complications obstétricales ; un surpoids ; les antécédents personnels ou familiaux tels qu’une maladie ou un problème de santé chronique ; des maladies génétiques ; les antécédents chirurgicaux ou gynécologiques : fibrome, malformations utérovaginales… Antécédents obstétricaux : accouchement prématuré, dystocie, lors d’une grossesse précédente ou un accouchement, ou chez le nouveau-né (en particulier les défauts de fermeture du tube neural)… Un diabète gestationnel, une hypertension artérielle gravidique, des troubles de l’hémostase… Y a-t-il un traitement en cours ? Dans tous les cas, le rapport bénéfice/risque de toute prescription médicamenteuse doit être attentivement évalué chez une femme qui exprime un désir de grossesse. -En cas de maladie chronique ou de traitement au long cours, anticiper les éventuels ajustements thérapeutiques à effectuer, en collaboration avec le spécialiste de la maladie concernée (par exemple : antiépileptiques, antidiabétiques, antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, etc.) Prévention des anomalies de fermeture du tube neural : à partir du moment où la femme a un souhait de grossesse, prescrire des folates lors de la consultation préconceptionnelle et prolonger la prise jusqu’à la 12e semaine d’aménorrhée à la dose de 400 microgrammes par jour. Comment assurer la continuité du suivi ? Il est nécessaire de souligner l’importance de la coordination et de la collaboration entre les professionnels afin de ne pas multiplier les intervenants, les consultations ou les examens.  Centralisation des informations relatives au suivi de la grossesse dans un dossier médical personnel ou un carnet de suivi unique. Les comptes rendus écrits des examens doivent être remis à la femme.  Détention du carnet de santé de maternité par les femmes elles-mêmes (en leur expliquant son importance afin qu’elles le présentent elles-mêmes aux professionnels). Quels examen clinique et examens à prescrire ? Systématiquement à chaque consultation : Mesures du poids, de la taille et calcul de l’indice de masse corporelle Auscultation cardiaque et pulmonaire. Mesure de la pression artérielle. Examen gynécologique, en particulier examen clinique des seins, frottis cervical de dépistage (s’il date de plus de 2 à 3 ans). Détermination du groupe sanguin (A, B O, phénotypes rhésus et Kell ; 2 déterminations sont nécessaires). Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI). En cas de rhésus négatif, intérêt de déterminer le groupe sanguin du conjoint. Examens sérologiques de la toxoplasmose et de la rubéole (en l’absence de preuve écrite de l’immunité) ; sérologie de la syphilis. Sérologie VIH 1 et 2 à proposer à la femme ou au couple. Autres dépistages à proposer à la femme ou au couple (selon facteurs de risque professionnels, addictions, antécédents transfusionnel) : - taux d’anticorps anti-Hbs chez une femme vaccinée, sinon antigène Hbs - sérologie Hépatite C. Première consultation La première consultation doit avoir lieu avant 10 SA, cela va permettre : -de programmer les examens à des dates déterminées, notamment la première échographie (entre 11 et 13 SA et 6 jours) ; -de prescrire précocement un bilan prénatal. La 1ère consultation suit le déroulement décrit dans le tableau 1. Tableau 1 : Déroulement de la 1ère consultation avant 10 SA. Établir le diagnostic de grossesse Dater le début de la grossesse - Interrogatoire, examen clinique - -hCG qualitatif en cas de doute -Échographie de datation dans les cas incertains Réaliser un examen clinique général et gynécologique EG, Prise de la pression artérielle, mesure de la taille, du poids, examen des seins, frottis cervical (si date de plus de 2 à 3 ans), volume utérin. Recherche des facteurs de risque, ciblée en particulier sur les pathologies chroniques (hypertension artérielle, diabète) Adaptation du traitement en cours Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales (a) Dépistage combiné du 1er trimestre de la grossesse, associant mesure de la clarté nucale (échographie réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours) et dosage des marqueurs sériques (PAPP- A et -hCG libre) (a,b). Donner une information orale sur le suivi général de la grossesse, l’accouchement et la naissance, établir le calendrier des consultations prénatales (si datation certaine) (carnet de maternité +) -Alimentation et mode de vie, risques infectieux alimentaires, contrôle des prises médicamenteuses et des conduites addictives, organisation des soins, droits et avantages liés à la maternité, examens de dépistage. Examens à prescrire Examens à prescrire obligatoirement Glycosurie et protéinurie. FNS Sérologies : Toxoplasmose, rubéole, Syphilis Groupe sanguin (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) (double détermination), RAI(d). Examens à proposer systématiquement Échographie (entre 11 et 13 SA et 6 jours) Sérologie VIH 1 et 2 ; HBS (c), VHC Examens à prescrire éventuellement Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Frottis cervical de dépistage (s’il date de plus de 2 à 3 ans). (a) aucune disposition n’est recommandée à ce jour en Algérie par rapport à ce risque. (b) Cf. Recommandations de santé publique en France « Évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21 », HAS 2007. (c) En l’absence de documents écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise. (d) Recherche d’Agglutinines Irrégulières. Si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires. Les objectifs de l’échographie systématiquement proposée au 1er trimestre (entre 11 et 13 SA et 6 jours) [5] sont : - la datation de la grossesse - l’identification des grossesses gémellaires et de leur chorionicité ; - l’évaluation du risque d’anomalie chromosomique ou le dépistage de certaines malformations (clarté nucale) (avec accord de la patiente après une information éclairée). 2ème consultation (avant 15 SA révolues) : est fixée après la première échographie (entre 11- 13 SA et 6 jours) mais avant la 15ème SA révolue, qui doit être la date limite pour déclarer la grossesse aux organismes de prestations familiales et d’assurance maladie. Le déroulement de cette consultation comprend (tableau2) Tableau 2 : Déroulement de la 2ème uploads/Sante/ 57-suivi-de-grossesse.pdf