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XIII es Journées européennes de la Société française de cardiologie Journées Mi

XIII es Journées européennes de la Société française de cardiologie Journées Mireille Brochier La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003 I N F O R M A T I O N S 7 OUVERTURE DU CONGRÈS Dans son discours d’introduction, le Pr M. Komajda a rappelé les objectifs de la Société française de cardiologie : évaluer la prise en charge des patients dans le monde réel avec les commissions des registres (syndrome coronarien aigu et insuffisance car- diaque), promouvoir la recherche selon la loi Huriet et permettre la rédaction de recommandations. Le Pr M. Komajda a exprimé au ministre de la Santé, représenté par le Pr Grimfeld, cinq points regroupant l’ensemble des appré- hensions des cardiologues : 1. Le problème du nombre et de la démographie des cardiologues, avec une diminution de 23 % des cardiologues annoncée pour 2020. 2. L’augmentation de la consommation des soins cardiovascu- laires en rapport avec l’allongement de l’espérance de vie. 3. Les problèmes de disponibilité, pour nos patients, des nou- velles thérapeutiques, en raison de leur coût : les stents actifs pour la prévention de la resténose intrastent, les défibrillateurs implan- tables pour la prévention de la mort subite, la resynchronisation cardiaque pour réduire les hospitalisations longues et répétées des patients insuffisants cardiaques. 4. Les nouvelles dispositions réglementaires, avec la loi des 35 heures, difficilement compatibles avec la spécificité de la car- diologie, qui, d’une spécialité clinique, s’est orientée de plus en plus vers une spécialité médicochirurgicale, avec l’avènement de la cardiologie interventionnelle, de la rythmologie intervention- nelle et de l’échocardiographie d’urgence. 5. Le Pr M. Komajda s’est alors interrogé sur la place de la France au sein de la cardiologie internationale, avec une influence et une créativité soumises à une pénurie de moyens, à la lourdeur de l’administration, avec une monopolisation des médecins vers des tâches de plus en plus administratives. HOTLINE Étude ASSENT-3+ (ASsessment of the Safety and Efficacity of New Thrombolytic regimens), P. Goldstein, Lille Objectifs et population. Cette étude a pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’énoxaparine versus l’héparine non fractionnée (HNF) associées à une thrombolyse par le ténecté- plase (TNK). Cette étude multicentrique internationale, randomisée et en double aveugle a concerné 1 639 patients recrutés au sein de 88 centres dans 12 pays (tableau I). L’étude ASSENT-3+ est une étude préhospitalière, à la différence de l’étude hospitalière ASSENT-3, et ne comporte pas le troi- Les Journées européennes de la Société française de cardiologie, qui se sont déroulées du 15 au 18 jan- vier à Paris, sous la présidence du Pr M. Komajda, nous ont encore confirmé leur efficacité. Les sujets variés, sous la forme de communications, conférences plénières et posters, ont couvert l’ensemble de la cardiologie, de la physiopathologie à la prise en charge thérapeutique fondée sur les preuves ; nous en rendrons compte dans la première partie. Des sessions consacrées à “L’essentiel en 2002” dans telle ou telle discipline ont également retenu notre attention et feront l’objet d’une deuxième partie. Enfin, une troisième partie sera consacrée aux symposiums satellites. Plus de 16 sociétés savantes internationales étaient représentées, dont l’ESC avec son président le Pr Bassand, l’ACC avec le Pr Goodfire, la FFC avec son président le Pr Thomas, le CNCF avec le Dr Jullien et, pour la première fois, la Fédération française des oncologues médicaux avec le Dr Douarissi. Première partie La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003 8 sième groupe de patients avec l’association abciximab + TNK qui s’est révélée délétère dans l’étude ASSENT-3. Les résultats sont présentés dans les figures 1, 2, 3 et 4. Sur le critère combiné (décès + récidive IDM + ischémie réfractaire à J30), pour les patients de moins de 75 ans, on retrouve un béné- fice pour l’énoxaparine versus l’HNF (11,2 versus 15,2 %, p = 0,0033) (figure 4). Ce bénéfice disparaît chez les patients de plus de 75 ans (27,5 versus 28,8 %, p = 0,813). Il n’y a pas d’augmentation des saignements majeurs dans le groupe énoxaparine (4,04 versus 2,80 %, p = 0,168) (figure 3). Cependant, dans l’analyse de sous-groupes, les hémorragies intra- crâniennes sont augmentées dans le groupe énoxaparine pour trois catégories de patients : ceux d’un âge supérieur à 75 ans (6,1 versus 0,76 %, p = 0,04), les femmes (5,15 versus 1,09 %, p = 0,02) et les patients maigres (< 60 kg) (5,17 versus 0 %, p = 0,08). En comparant les données de l’étude ASSENT-3+ (préhospita- lière) à celles de l’étude ASSENT-3 (intrahospitalière), on retrouve un délai thérapeutique diminué de 45 minutes, permet- tant d’obtenir un chiffre de 50 % de patients traités dès la deuxième heure, versus 29 %. Conclusion. Les patients de ASSENT-3+, à plus haut risque que ceux de ASSENT-3, présentent un même taux de mortalité, confir- mant l’intérêt de la thrombolyse préhospitalière, avec un gain de temps de 45 minutes. Time is muscle ! La combinaison de l’énoxaparine et du TNK réduit de manière significative les événements ischémiques intrahospitaliers, mais est associée à un risque plus élevé de saignements majeurs chez I N F O R M A T I O N S Figure 1. ASSENT-3+ : résultats des deux objectifs primaires à J30 (HIC : hémor- ragie intracrânienne). Figure 2. Résultats secondaires de l’étude ASSENT-3+. Figure 3. Tolérance des deux bras de ASSENT-3+ (HIC = hémorragie intracrânienne). Figure 4. ASSENT-3+ : analyse de sous-groupes en fonction de l’âge à 30 jours. Tableau I. Caractéristiques de la population de l’étude ASSENT-3+. ASSENT-3+ Énoxaparine + TNK HNF + TNK Nombre de patients 818 821 Âge moyen (années) 62 62 Âge > 75 ans (%) 18 16 Femme (%) 24 22 HTA (%) 35 36 Diabétique (%) 14 16 ATCD IDM (%) 15 14 ATCD pontage (%) 2,6 1,6 ATCD angioplastie (%) 7,4 6,4 Tabagisme actif (%) 42 45 TNK : ténectéplase ; HNF : héparine non fractionnée. La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003 I N F O R M A T I O N S les patients de plus de 75 ans. Cette association doit donc être déconseillée chez les patients de plus de 75 ans, en attendant les résultats d’une nouvelle étude utilisant des doses d’énoxaparine réduites et adaptées au poids (étude EXTRACT-TIMI). Étude CARMEN (Carvedilol ACE inhibitor Remodelling Mild CHF EvaluatioN), M. Komajda, Paris Les guidelines actuelles pour le traitement de l’insuffisance car- diaque recommandent l’utilisation en premier lieu d’un IEC, suivi d’un traitement par bêtabloquant si les symptômes persistent. L’objectif de l’étude CARMEN consiste à comparer l’efficacité sur le remodelage cardiaque d’un IEC, l’énalapril (E), et d’un bêtabloquant, le carvédilol (C), qui bloque les récepteurs bêta-1, bêta-2 et alpha-1, associé à un effet antioxydant. Cette étude européenne multicentrique (13 pays), randomisée et en double aveugle a inclus 572 patients (âge moyen de 62 ans, 81 % d’hommes) en insuffisance cardiaque chronique légère (NYHA II = 65 %, fraction d’éjection ventriculaire gauche [FE] < 40 %) dans trois bras : carvédilol introduit en premier + énala- pril (groupe C + E = 191 patients), carvédilol seul (groupe C = 191 patients) et énalapril seul (groupe E = 190 patients) (tableau II). Les doses des deux molécules ont été augmentées jusqu’à la dose maximale recommandée : carvédilol 25 mg/j (50 mg/j si poids > 80 kg), énalapril 10 mg/j. Le suivi a évalué le remodelage ventriculaire gauche en écho- cardiographie transthoracique (biplan, Simpson) avant inclusion et à 6, 12 et 18 mois. Résultats. Les résultats montrent que le groupe C + E versus le groupe E a permis une diminution significative du volume ven- triculaire gauche en fin de systole (diminution de 5,4 ml/m2, p = 0,0015) et en fin de diastole (diminution de 5,0 ml/m2, p = 0,0046), ainsi qu’une augmentation significative de la FE de 2,3 % (p = 0,0022). Le volume télésystolique est significativement réduit par rapport à l’état initial dans le groupe C (diminution de 2,8 ml/m2, p = 0,018) et dans le groupe C + E (diminution de 6,3 ml/m2, p = 0,0001), alors qu’aucune différence n’est retrouvée dans le groupe E. La comparaison du groupe C versus E a montré une tendance non significative en faveur du groupe C sur le critère principal. Conclusion. C’est la première étude qui démontre que la pres- cription de carvédilol, seul ou associé à un IEC, permet une dimi- nution hautement significative du remodelage ventriculaire gauche dans l’insuffisance cardiaque légère. Une réversibilité du remodelage ventriculaire gauche n’a pas été observée chez les patients recevant l’énalapril seul. La prescription du carvédilol avant un traitement IEC s’est révé- lée sûre, avec une tolérance identique dans les trois groupes. Ces résultats confirment les recommandations thérapeutiques actuelles et apportent des arguments supplémentaires pour la pres- cription sans délai de l’association carvédilol plus IEC dans l’in- suffisance cardiaque légère. Le carvédilol, initié avant l’IEC, a une bonne tolérance et une efficacité indépendante du traitement par IEC sur la diminution du remodelage. Le schéma historique de l’institution d’un IEC avant bêtabloquant n’est plus, et l’ordre dans lequel la combi- naison thérapeutique uploads/Sante/ 7209-pdf.pdf