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A CO EUR OUVERT TOME II CO EUR DE LA TOUR FONDATION POUR LA RECHERCHE CARDIOVAS

A CO EUR OUVERT TOME II CO EUR DE LA TOUR FONDATION POUR LA RECHERCHE CARDIOVASCULAIRE Graphisme et mise en page: Vanessa Cuisinier A CO EUR OUVERT Service de cardiologie, Département cardio-vasculaire, Hôpital de la Tour, Meyrin/Genève Préface Les problèmes cardiologiques rencontrés par les généralistes et les internistes sont nombreux, parfois complexes et souvent imparfaitement traités. Les histoires cliniques restent la meilleure façon d’illustrer un sujet, de commenter un problème, et c’est pour cette raison qu’est né en 1999 «A coeur ouvert», une publication du Département Cardiovasculaire de l’Hôpital de La Tour. Il s’agit avant tout d’un travail d’équipe réalisé par les cardiologues, les chirurgiens cardiovasculaires, les angiologues et les radiologues de l’hôpital de La Tour, avec le soutien de la Fondation de La Tour pour la Recherche Cardiovasculaire. En douze ans, une centaine de fascicules à propos de faits cliniques intéressants ont été rédigés et adressés à plus de 300 médecins qui souhaitaient les recevoir. Les cinquante- deux premiers cas cliniques ont été réunis dans un premier tome, paru en 2005, et il nous a semblé judicieux de regrouper dans un second volume les cas cliniques publiés entre 2006 et 2011, puisque l’aventure d’ «A coeur ouvert» est arrivée aujourd’hui à son terme. Table des matières 1. Ischémie silencieuse ........................................................................................................................... 9 2. Kyste échinococcique du coeur ......................................................................................................... 13 3. Takotsubo ............................................................................................................................................ 17 4. Aspect de Wolff-Parkinson-White asymptomatique ........................................................................ 21 5. Syndrome de Marfan .......................................................................................................................... 25 6. Dissection chronique de l’aorte ascendante ...................................................................................... 29 7. Bloc auriculoventriculaire complet congénital ................................................................................. 33 8. Anévrisme du sinus de Valsalva ........................................................................................................ 37 9. Anomalie coronaire ............................................................................................................................. 41 10. Fibrillation ventriculaire idiopathique ............................................................................................... 45 11. Bradyarythmie sous dipyridamole ..................................................................................................... 49 12. Syncopes récidivantes ........................................................................................................................ 53 13. Trouble électrolytique ......................................................................................................................... 57 14. Noncompaction isolée du ventricule ................................................................................................. 61 15. Péricardite aiguë ................................................................................................................................. 65 16. Ablation par radiofréquence pour fibrillation auriculaire ................................................................. 69 17. Faux anévrisme du ventricule gauche ............................................................................................... 73 18. Tachycardie sinusale inappropriée ..................................................................................................... 77 19. Hypertension artérielle masquée ......................................................................................................... 81 20. Choc électrique interne par défibrillateur implanté ........................................................................... 85 21. Tachycardie nodale par double réponse ............................................................................................ 89 22. Maladie coronaire et activité physique .............................................................................................. 93 23. Thrombus de l’oreillette gauche ........................................................................................................ 97 24. Thrombose de stent ............................................................................................................................ 101 25. Oedème pulmonaire de haute altitude ............................................................................................... 105 26. Contrôle de l’anticoagulation orale .................................................................................................... 109 27. Epanchement péricardique ................................................................................................................. 113 28. Cardiomyopathie hypertrophique apicale ......................................................................................... 117 29. Maladie de Chagas ............................................................................................................................. 121 30. Syndrome post-péricardiotomie ......................................................................................................... 125 31. Sarcoïdose cardiaque .......................................................................................................................... 129 32. Tachycardie fasciculaire ..................................................................................................................... 133 33. Anévrisme de l’aorte abdominale ...................................................................................................... 137 34. Cardioversion électrique externe ....................................................................................................... 141 35. Alcoolisation septale pour cardiomyopathie hypertrophique obstructive ....................................... 145 36. Coronarographie et angioplastie par voie radiale ............................................................................. 149 37. Evaluation du risque thromboembolique en cas de fibrillation auriculaire ..................................... 153 38. Diagnostic différentiel d’une tachyacardie à complexes QRS larges .............................................. 157 39. Tumeur cardiaque ............................................................................................................................... 161 40. Coeur et syndrome d’apnée du sommeil ........................................................................................... 165 FAIT CLINIQUE: Il s’agit d’un patient âgé de 58 ans, diabétique de type II depuis au moins 9 ans et traité. Il présente une surcharge pondérale modérée (86 Kg pour une taille de 1,74 m), une dyslipidémie et il est tabagique à 30 paquets-années. A l’occasion d’une visite systématique chez son médecin traitant celui-ci lui propose d’effectuer une épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique afin de préciser le risque de maladie coronarienne. Le patient va très bien et ne se plaint d’aucune douleur thoracique. Par ailleurs, son électrocardiogramme de repos (voir fig. 1 ci-dessous) est normal. Ischémie silencieuse No 1 L’épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique conduite jusqu’à une charge de 100 Watts pour une durée totale d’effort de 6 minutes revient cliniquement et électriquement négative dans la recherche d’une ischémie myocardique. Toutefois, le test doit être interprété avec prudence car la fréquence cardiaque sous- maximale n’a pas été atteinte (fréquence cardiaque dépassant 85% de la fréquence maximale théorique en fonction de l’âge à 138/min, obtenue à 121/min). Quelle est votre attitude dans l’évaluation du risque coronarien chez ce patient diabétique ? a) Les données cliniques, électrocardiographiques de repos et le résultat de l’épreuve d’effort sont insuffisants et donc il n’est pas nécessaire de faire d’autres investigations. Un nouveau dépistage peut être préconisé à deux ans au plus tard. b) D’autres investigations complémentaires sont nécessaires, si oui, pourquoi et la (les)-quelle(s) ? 10 Ischémie silencieuse Réponse: Les personnes diabétiques payent un lourd tribut à la maladie coronarienne. Plus de la moitié d’entre elles décèdent d’un événement coronarien. Il a été bien montré que la maladie coronarienne est plus sévère chez les patients diabétiques, par son étendue et sa diffusion, par la dysfonction endothéliale et par l’atteinte myocardique d’origine métabolique et microvasculaire, enfin par la dysautonomie neurovégétative souvent associée. Diagnostiquer précocement la maladie coronarienne chez les patients diabétiques permet certai- nement d’en améliorer le pronostic. Or les manifestations en sont souvent atypiques et le taux d’infarctus du myocarde silencieux découverts sur un électrocardiogramme systématique est 6 à 7 fois plus élevé que chez les sujets non diabétiques. Avant l’apparition d’un infarctus du myocarde, la maladie coronarienne évolue volontiers sur un mode silencieux et peut être dépistée par des épreuves non invasives. La difficulté essentielle réside dans l’identification des patients présentant le risque a priori le plus élevé d’ischémie myocardique silencieuse (IMS) et qui justifie ce dépistage. Chez quels patients diabétiques faut-il dépister l’ischémie myocardique silencieuse ? Toutes les études qui ont entrepris le dépistage de l’IMS chez les patients diabétiques, asymptomatiques et sans antécédent d’infarctus du myocarde ont inclus des patients ayant d’autres facteurs de risque traditionnels, qu’il s’agisse d’une hypertension artérielle, d’un tabagisme, d’une dyslipidémie ou de la présence d’antécédents familiaux d’accidents cardiovasculaires précoces. Aucun de ces facteurs n’apparaît clairement prédictif de la présence d’une IMS. Toutefois, il a été montré que la prévalence de l’IMS est nettement plus élevée en pré- sence d’une artériopathie périphérique ou d’une microalbuminurie ainsi que chez les patients âgés de plus de 60 ans (20 à 35% des cas). L’ancienneté du diabète joue aussi un rôle non négligeable. Partant de ces constats, les sociétés savantes préconisent la recherche de l’IMS chez les patients diabétiques asymptomatiques sans antécédent d’infarctus du myocarde et ayant un électrocardiogramme de repos normal en présence: 1) d’une artériopathie périphérique, d’une neuropathie autonome cardiaque, d’une hypertrophie ventriculaire gauche ou d’une néphropathie patente avec macroprotéinurie; 2) d’une microalbuminurie et deux autres facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels; 3) d’un sédentaire et désirant reprendre une activité physique. En dehors de ces situations particulières, le dépistage ne peut être proposé à grande échelle, mais doit l’être chez les patients ayant un risque cardiovasculaire a priori néanmoins élevé. Il s’agit de: 1) Diabétiques de type I âgés de plus de 45 ans ou ayant un diabète connu depuis plus de 15 ans avec deux autres facteurs de risque traditionnels; 2) Diabétiques de type II âgés de plus de 60 ans ou ayant un diabète connu depuis au moins dix ans avec deux autres facteurs de risque traditionnels. Quelles sont les méthodes de dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse ? La pratique annuelle de l’électrocardiogramme de repos est recommandée chez tout patient diabétique. Il peut révéler une nécrose ou une ischémie myocardique sous-épicardique ainsi qu’un trouble de la conduction intraventriculaire ou des signes pour une hypertrophie ventriculaire gauche. Ces situations devant conduire à des explorations cardiaques complémentaires. Dans les situations indiquées plus haut, le dépistage de l’IMS repose avant tout sur la pratique d’une épreuve fonctionnelle non invasive. L’enregistre- ment électrocardiographique sur 24 heures (Holter) et l’échocardiographie transthoracique ne sont pas des méthodes appropriées du fait de leur faible sensibilité et spécificité. Ischémie silencieuse 11 Ainsi les sociétés savantes incitent à pratiquer en première intention une épreuve d’effort classique. Cette épreuve est considérée comme interprétable si elle est maximale, c’est-à-dire si la fréquence cardiaque dépasse 85% de la fréquence maximale théorique (FMT=220-l’âge). Ce qui n’était pas le cas chez ce patient. Son avantage réside dans un coût modéré et dans le fait qu’elle revêt une bonne valeur prédictive négative d’événements cardiaques majeurs. Si l’épreuve d’effort est faiblement positive au-delà du seuil de 75 Watts, si elle est douteuse, si elle est négative largement sous-maximale ou en cas d’inaptitude à l’effort ou de bloc de branche gauche complet, une tomoscintigraphie myocardique au thallium ou une échocardiographie de stress doit être préconisée. La tomoscintigraphie myocardique au thallium couplée à une épreuve d’effort et/ou à l’administration de dipyridamole dépiste l’IMS avec une plus grande sensibilité que l’épreuve d’effort classique, mais pour un coût nettement plus élevé. L’échocardiographie de stress, menée le plus souvent avec un agent pharmaco- logique (Dobutamine à forte dose), a également une sensibilité plus élevée que l’épreuve d’effort classique, et sa valeur prédictive positive vis-à-vis de la coronarographie prise pour référence est plus élevée que pour l’épreuve d’effort classique et égale à la tomoscintigraphie myocardique au thallium. La coronarographie constitue l’examen de référence, le seul capable de mettre en évidence l’atteinte des artères coronaires épicardiques. Elle est préconisée en présence d’une épreuve non invasive positive. Toutefois, une coronarographie peut être envisagée d’emblée en présence d’anomalies évidentes sur l’électrocardiogramme de repos. uploads/Sante/ a-coeur-ouvert-2.pdf