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ACTIVITÉ - PATHOLOGIE MÉDICALE I Exposition de problèmes : DIAGNOSTIQUE DIFFÉRE

ACTIVITÉ - PATHOLOGIE MÉDICALE I Exposition de problèmes : DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL DE LA DOULEUR OBJECTIFS  Approche de l’élaboration d’un dossier médical  Apprendre à structurer les données dans un dossier médical.  Première approche des termes médicaux utilisés dans ce document  Assimilation de l’information. METHODOLOGIE  Les données du document ci-joint (annexe 1) doivent être classées selon l’ordre et la structure expliqués pendant le cours afin d’établir correctement un dossier médical.  Activité réalisée en groupe de 5 élèves (vous devez informer le professeur si votre groupe n’a pas ce nombre de membres). Le professeur doit rassembler les groupes trop petits ou diviser les grands groupes afin d’obtenir des groupes homogènes.  Une présentation sur l´anamnèse et l´examen physique sera téléchargée sur Canvas et servira de documentation à l'appui de cette activité. EVALUATION Pour être évalués, vous devrez poster votre histoire clinique bien rédigée et ordonnée, en "doc" ou ".pdf" sur le site "CANVAS". Par la suite, l'exposé sera présenté en classe par tous les membres du groupe (exposés courts de 5 minutes, l'enseignant ou d'autres étudiants pouvant demander des éclaircissements sur ce qui a été exposé). On tiendra compte de : • L’incorporation du schéma expliqué pour développer l’histoire clinique. • L’ordre correct du document. • L’assignation correcte des données de l’annexe 1 à chaque rubrique du dossier médical complet. • Identifier l’absence des données indispensables. • Grammaire et orthographe correcte. MATÉRIEL NÉCESSAIRE • La documentation fournie en annexe 1 RUBRIQUE Travail non fait / mal fait (0 points) Incomplet (0,5 points Correct (1 point) Très bon travail (2.5 points) Travail remis correctement Non réalisé Effectue la remise dans format lisible mais inadéquat Effectue la remise dans un format adéquat Effectue la remise dans les délais et sous format demandé Oriente l´anamnèse vers les symptômes guide Non réalisé Oriente partiellement l´anamnèse Forme le schéma correctement, mais de manière incomplète Forme parfaitement le schéma et ordonne correctement le dossier médical. Identifie le manque d’information pertinente pour que l’histoire soit complète Ne l’identifie pas Identifie ce qui manque mais de manière incorrecte Identifie l’information manquante Identifie l’information manquante, la met à sa juste place Rédaction claire et précise Travail non remis Rédaction peu claire Rédaction correcte dans l’ensemble Rédaction très correcte DONNÉES CLINIQUES (Annexe 1) Ángela GS, femme de 66 ans, se présente en consultation chez son kinésithérapeute pour une douleur qu´elle situe dans la partie moyenne du rachis dorsal. Elle indique que ses douleurs sont de plus en plus intenses ayant besoin d’analgésiques pour les contrôler (Paracetamol 1 gr/8h). Depuis quelques jours, en faisant les tâches ménagères (en pliant la colonne vertébrale pour ramasser le sac des courses), la douleur s’est accrue brutalement (elle a senti un tiraillement dans son dos) et le traitement par paracétamol s’est avéré inefficace, ayant besoin d’ajouter des anti-inflammatoires (Enantyum 1comp/8h). La douleur est permanente, aussi bien debout, en marchant, ou assise. En décubitus, la douleur augmente. Apyrétique. Aux urgences, à l´examen physique : pression artérielle : 138/87, saturation en oxygène en air ambiant 98 % et FC 70 lpm. Aux antécédents, pas d´HTA, pas de DM. Dyslipidémie traitée par atorvastatine. Pas de consommation de tabac ni d´alcool. La patiente ne souffre pas de dyspnée ni de douleurs thoraciques liées à la respiration. Perte de poids de 8 kg au cours du dernier mois (IMC actuel = 17,4). Elle rapporte une diminution de la prise d´aliments ces dernières semaines par manque d’appétit. Rachis dorsal douloureux à la percussion au niveau D9-D10 La palpation des seins, de la thyroïde et des régions ganglionnaires est normale. Abdomen souple, pas de défense, pas d’hépatosplénomégalie palpable ou de signes d’irritation péritonéale. Varices au niveau des membres inférieures, elle utilise des bas de contention. Ménopause précoce à 40 ans, sans substitution. À l’âge de 62 ans, elle a eu une fracture du poignet gauche (Fracture de Pouteau-Colles) après une chute dans la rue. Mère et père décédés. Elle a été opérée d’une prothèse de la hanche droite à 61 ans à cause d’une coxarthrose. Après l’opération, elle a souffert d’une phlébite fémorale droite et d’une embolie pulmonaire, elle reçoit un traitement anticoagulant avec de l’acénocumarol (Sintrom®) (en France, Coumadine®-Warfarine). Téléphone : 555679679 Adresse : C/ rio Miño 34 2º D, 36000 Buitrago de Lozoya Profession actuelle : femme au foyer pour élever ses enfants. Auparavant : secrétaire dans une entreprise municipale pendant 22 ans. Consciente et orientée, discours fluide et cohérent. Résultats des examens diagnostiques complémentaires des urgences (bilan sanguin, ECG, auscultation pulmonaire, coloration de la peau) sans particularités. Elle rapporte des douleurs type brûlure, dans la colonne vertébrale, intenses. Le traitement par analgésiques antiinflammatoires s’est avéré inefficace ainsi que le repos. QUESTIONS SUR LE CAS CLINIQUE 1. Quelles sont les données qui manquent dans l’anamnèse ? 2. Quelles données de l´histoire familiale pourraient être utiles pour l'orientation diagnostique ? Et que manquerait-il dans les antécédents personnels? 3. Décrivez le type de douleur selon ses caractéristiques (nociceptive somatique, viscéral, neuropathique, psychogène), son emplacement (localisé, référé, irradié), et tous les aspects étudiés pendant le cours pour réaliser cette description du motif de consultation. Décrivez la sémiologie de cette douleur. 4. Selon les appareils et les systèmes du corps qui sont situés au niveau du thorax, lequel vous semble-il affecté et quel est votre hypothèse diagnostique? Indiquez quelles données d’anamnèse et d’examen physique soutiennent la conclusion. Quels sont les signes d’alarme ? 5. Attitude thérapeutique avec cette patiente uploads/Sante/ activite-douleur.pdf