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5 Revue Tunisienne d’Infectiologie - Janvier 2010, Vol.4: 5 - 9 R E V U E G E N

5 Revue Tunisienne d’Infectiologie - Janvier 2010, Vol.4: 5 - 9 R E V U E G E N E R A L E Résumé : Le paludisme est une maladie grave potentiellement mortelle en absence d’une prise en charge rapide et appropriée. Son diagnostic est par conséquent, une urgence médicale. Différentes méthodes diagnostiques sont actuellement disponibles. L’examen microscopique d’un frottis sanguin et d’une goutte épaisse demeure la méthode de référence en terme de sensibilité et de spécificité. Il permet de confirmer la maladie, d’identifier l’espèce plasmodiale en cause et d’évaluer la parasitémie, ce qui conditionne à la fois le pronostic et la conduite thérapeutique. Cependant, la fiabilité de cet examen exige une expérience dont ne dispose pas tous les biologistes. Les tests immunologiques récents de diagnostic rapide détectant les antigènes plasmodiaux sont simples, rapides et n’exigent pas de compétences particulières. En revanche, leurs performances sont dépendantes de la parasitémie du sujet infecté. Ces tests doivent donc être considérés complémentaires. L’amplification génique par PCR est actuellement la technique la plus sensible. Néanmoins, c’est une technique longue et onéreuse. Son indication se justifie principalement en cas de difficulté du diagnostic microscopique à cause de pauciparasitémies ou pour l’identification de l’espèce plasmodiale en cause et l’étude des gènes de résistance au traitement. Mots clés : Paludisme, Plasmodium, frottis sanguin, goutte épaisse, test de diagnostic rapide, PCR. Key words: Malaria, Plasmodium, thin blood smear, thick blood smear, Rapid diagnosic test, PCR. Abstract: Malaria is a potentially fatal disease in absence of a fast care. Its diagnosis is a real urgency as far as the forecast depends on the precocity of the treatment. Various diagnostic methods are currently available. The microscopic examination of a thin blood smear and thick blood smear remains the method of reference in term of sensitivity and specificity. It allows the identification of the species involved and the follow-up of the parasitaemia, which are very useful to select the adapted therapy. However, the reliability of this examination requires an experience which does not lay out all the biologists. The rapid diagnostic tests detecting Plasmodium antigens are simple, fast and do not require particular competences. On the other hand, their reliability is dependent on the parasitaemia of the infected subject. These tests must be thus considered as complementary. Genic amplification using PCR is currently the most sensitive technique. Nevertheless, it is a long and expensive technique. It is mainly needed in case of difficulty of the microscopic diagnosis because of low parasitaemia or for the identification of the species and the detection of genes associated to resistance to treatement. ACTUALITES DU DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME CURRENT BIOLOGICAL DIAGNOSIS OF MALARIA E Siala, R Ben Abdallah, A Bouratbine K Aoun. Laboratoire de Parasitologie clinique, Institut Pasteur de Tunis. Correspondance : Emna SIALA Laboratoire de Parasitologie Clinique, Institut Pasteur de Tunis. 13, Place Pasteur, BP 74 1002 Tunis - TUNISIE Tél : 71 801 376- 98 383 568 Fax : 71 791 833 E-mail : emna.siala@rns.tn INTRODUCTION Le paludisme ou malaria est la première endémie parasitaire mondiale [1]. C’est une érythrocytopathie fébrile provoquée par des protozoaires du genre Plasmodium (P.) et transmise par la piqûre d’un insecte vecteur, l’Anophèle [2]. Quatre espèces sont responsables de la maladie chez l’homme; P. falciparum est la plus fréquente et la plus redoutable [3]. Les 3 autres espèces sont P. ovale, P. vivax et P. malariae [3]. Récemment, P. knowlesi, espèce proche de P. malariae et connue antérieurement chez le singe, a été rapportée chez l'homme en Asie du Sud-Est [4]. Le paludisme a été éliminé en Tunisie en 1979 [5]. Actuellement, 60 cas d’importation environ sont recensés chaque année dans le pays chez des tunisiens ayant voyagé en zones d’endémies ou chez des ressortissants de ces régions [6]. Les manifestations cliniques du paludisme ne sont pas spécifiques et peuvent être atténuées chez un patient prémuni ou sous chimioprophylaxie [7, 8]. Elles surviennent habituellement dans les 2 mois suivant la dernière exposition. Cet intervalle peut être plus long chez les personnes qui suivent une chimioprophylaxie [7]. P. ovale, P. vivax et P. malariae peuveut parfois se manifester des mois voir des années après la contamination [9]. Des anomalies biologiques peuvent être notées tel qu’une anémie microcytaire régénérative, une thrombopénie, une hypocholestérolémie, une hypertriglycéridémie ou une hypoalbuminémie [10]. Dans tous les cas, il faut être vigilant car tout accès palustre du sujet non prémuni peut évoluer rapidement vers un paludisme grave potentiellement mortel. Par conséquent, toute suspicion de paludisme doit faire demander en urgence une confirmation biologique de la maladie. Le diagnostic permettra également de traiter de manière appropriée les individus parasités et éviter les traitements abusifs [11]. Le diagnostic biologique du paludisme se base encore sur les techniques classiques que sont la goutte épaisse (GE) et le frottis sanguin (FS). Ces examens microscopiques nécessitent un temps de lecture relativement long et un biologiste qualifié. Ces dernières années, de nouvelles techniques ont été développées pour améliorer la recherche du Plasmodium ; celles qui recherchent les antigènes (Ag) circulants sur bandelettes et la PCR s’affirment comme les plus prometteuses. L’objectif de cette mise au point est de passer en revue les principales techniques actuelles de diagnostic du paludisme, d’en préciser les performances et d’en discuter les avantages et les limites. MOYENS DIAGNOSTICS Diagnostic microscopique direct par frottis sanguin et goutte épaisse L’examen microscopique certifie le diagnostic du paludisme en mettant en évidence le parasite dans le sang circulant. Il doit être réalisé avant tout traitement antipaludique et immédiatement sans attendre un pic thermique [11]. Le sang est recueilli par ponction veineuse sur tube contenant un anticoagulant (EDTA) ce qui permet de multiplier les techniques diagnostiques avec le même prélèvement. Les étalements peuvent être réalisés à partir d’un prélèvement capillaire par piqûre au bout du doigt. L’examen microscopique du FS (Fig. 1) et la GE (Fig. 2) est la technique de référence préconisée par l’OMS (Gold Standard) [12]. Il a une bonne sensibilité et une bonne spécificité pour la détection du Plasmodium. Il permet un diagnostic rapide et un contrôle de l’efficacité du traitement antipaludique par le suivi de la parasitémie [11]. C’est un examen peu coûteux en moyens et en réactifs et demeure la technique la plus utilisée. Cependant, ses performances en terme de sensibilité et de fiabilité dépendent directement de l’expérience du microscopiste et du niveau de la parasitémie du sujet infecté [13]. Le FS permet également d’identifier l’espèce plasmodiale en cause à partir des critères morphologiques des parasites et des hématies parasitées (Fig. 3) [14]. Ceci est essentiel d’une part pour juger de l’évolution potentielle et de la gravité de la maladie et d’autre part pour instaurer le traitement adéquat. L’infection à P. falciparum étant particulièrement recherchée car elle peut donner des complications graves et s’accompagner d’éventuelles résistances au traitement [15]. Par ailleurs, l’identification de P. ovale ou P. vivax impose un traitement associé pour prévenir les rechutes liées aux hypnozoïtes intrahépatiques de ces espèces [16]. Le FS permet en outre, de calculer la parasitémie, exprimée en pourcentage d’hématies parasitées, très utile en cas d’infection par P. falciparum. En Revue Tunisienne d’Infectiologie - Janvier 2010, Vol.4: 5 - 9 6 Actualités du diagnostic biologique du paludisme Fig. 1 : Frottis sanguin coloré au Giemsa Fig. 2 : Goutte épaisse colorée au Giemsa Fig. 3 : Trophozoïtes de Plasmodium falciparum sur un frottis sanguin effet, l’hyperparasitémie, lorsqu’elle est supérieure ou égale à 4% chez un sujet non immun, est un des indicateurs de la gravité de l’accès palustre [11]. Le seuil de détection du FS est de 100 parasites/µl [14]. Cet examen doit par conséquent, être associé systématiquement à la GE, qui détecte des parasitémies plus faibles de l’ordre de 10 à 20 parasites/µl [17]. En revanche, la GE ne permet pas le diagnostic de certitude des espèces plasmodiales en raison de la lyse des hématies qui réduit les critères morphologiques d’identification. La GE classique nécessite un certain délai de réalisation du fait du temps nécessaire au séchage puis à l’hémolyse [18]. Quelques variantes comme le séchage au four à micro-ondes ou l’hémolyse à la saponine suivie d’une concentration par centrifugation ont été proposées pour réduire le temps d’exécution [19, 20]. Récemment, une GE rapide avec séchage immédiat à l’étuve à 37°c et lyse des hématies par une solution à base de saponine et de formol, nécessitant seulement 10 minutes de réalisation, a montré une sensibilité équivalente à la technique classique [18]. Malgré sa sensibilité, le diagnostic microscopique du paludisme, peut être pris à défaut dans les formes pauciparasitaires, particulièrement chez les voyageurs sous chimioprophylaxie et éventuellement dans certains cas d’infection par P. falciparum, où les parasites sont séquestrés dans les capillaires des organes profonds et donc pas assez présents dans le sang circulant [21]. Il est donc recommandé en cas de forte suspicion clinique avec des examens microscopiques négatifs de répéter le prélèvement sanguin 6 à 12 heure plus tard [11]. Cette attitude ne doit en aucun cas retarder la mise en route d’un traitement spécifique dans un contexte clinique grave [11]. Le diagnostic microscopique peut également uploads/Sante/ actualite-paludisme.pdf