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adsp n° 73 décembre 2010 7 Les inégalités sociales de santé dossier coordonné par Thierry Lang Épidémiologiste, Département d’épidémiologie et de santé publique, Inserm U558, membre du HCSP 8 Les caractéristiques des inégalités sociales de santé 8 Inégalités sociales de santé : comment les appréhende-t-on ? Sandrine Danet 14 Inégalités sociales de santé et territoires Alain Trugeon 17 Inégalités sociales de santé et précarité Pierre Chauvin, Pascale Estecahandy 19 Économie et inégalités sociales de santé Chantal Cases, Lucie Gonzalez, Lucile Olier 21 Des déterminants multiples 21 Inégalités sociales de santé : une construction tout au long du cours de la vie Thierry Lang 24 Le système de soins et les inégalités sociales de santé Pierre Lombrail 27 Expositions environnementales et inégalités sociales de santé Séverine Deguen, Denis Zmirou‑Navier 29 Travail et inégalités sociales de santé Annette Leclerc, Isabelle Niedhammer, Sandrine Plouvier, Maria Melchior 31 L’évaluation d’impact sur la santé : un moyen de réduire les inégalités sociales de santé Nicolas Prisse 34 Inégalités sociales de santé et avancée en âge Alexis Montaut, Nicolas De Riccardis 38 Expériences nationales et internationales 38 La lutte contre les inégalités sociales de santé à travers les soins primaires : le grand soir ou les petits matins ? Yann Bourgueil, Florence Jusot 41 Que peuvent faire les médecins généralistes face aux inégalités sociales de santé ? Hector Falcoff 43 Inégalités sociales dans la santé : défis et priorités de recherche dans le contexte européen Giuseppe Costa, Chiara Marinacci, Teresa Spadea 45 Le Québec innove pour la réduction des inégalités sociales de santé Louise Potvin 47 Tribunes 47 Savoir, devoir, pouvoir Christian Saout 49 Réduire les inégalités : un des objectifs principaux du Plan cancer 2009-2013 Jean‑Pierre Grünfeld 51 Recherche et inégalités sociales de santé Alfred Spira 53 Inégalités sociales de santé : le point de vue d’un sociologue Christian Baudelot 55 Bibliographie générale L es inégalités sociales de santé se traduisent par une différence d’espérance de vie, à 35 ans, de sept ans entre les ouvriers et les cadres supérieurs, alors même que ces deux catégories bénéficient d’un emploi, d’un logement et d’une insertion sociale. Ces inégalités sociales de mortalité sont plus importantes en France que dans d’autres pays d’Europe, particulièrement pour les hommes, et elles ont eu tendance à s’accroître ces dernières années. Les déterminants de santé ne concernent pas seulement les soins individuels et notamment l’accès aux soins. De nombreuses études ont mis en évidence d’autres déterminants socio- économiques : l’éducation, l’accès à l’emploi, les conditions de travail, l’âge de la retraite, la politique du logement, les relations sociales, les politiques redistributives à travers la fiscalité et les aides financières directes, mais aussi des comportements individuels de santé largement liés aux facteurs sociaux. i 8 adsp n° 73 décembre 2010 Les inégalités sociales de santé Particulièrement marquées en France, les inégalités sociales de santé ont tendance à s’accroître. elles concernent l’ensemble de la population selon un gradient continu et n’ont pas la même ampleur selon la situation géographique. Au‑delà de leur caractère injuste, elles présentent un poids pour l’économie. M algré l’amélioration des conditions de vie et les progrès des prises en charge médicales, des disparités sociales significatives demeurent en matière de santé en France. Un important travail de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) [64] leur a été consacré, ainsi qu’un chapitre spécifique du rapport 2002 du Haut Comité de la santé publique [48] et plus récemment par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) [49]. Ce dernier soulignait que, si l’on observe des inégalités sociales de santé (morbidité, mortalité, santé perçue, santé fonctionnelle) dans tous les pays à des degrés divers, elles demeurent dans notre pays plus importantes que dans la plupart des autres pays européens et, pour certains indicateurs de santé, se sont aggravées au cours des dernières décennies. De nombreuses recherches se sont attachées à iden- tifier les facteurs de ces inégalités. Parmi ceux qui ont été avancés, on trouve : les conditions de vie, et notamment de travail, les modes de vie et comportements à risque, Les caractéristiques des inégalités sociales de santé Inégalités sociales de santé : comment les appréhende‑t‑on ? Sandrine Danet Médecin de santé publique, épidémiologiste, chargée de mission, direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques Remerciement aux contributeurs : E. Cambois (Ined), Irdes, Insee. L e rapport annexé à la loi relative à la politique de santé publique prévoit la publication régulière d’un ensemble d’indicateurs transversaux comme ins- trument de pilotage et d’amélioration de la politique de santé publique en complément des indicateurs spécifiques proposés pour les principaux problèmes de santé. Ils participent à la connais- sance de la performance du système de santé. Des indicateurs permettant de renseigner les inégalités sociales de santé ont été proposés. Cet article, issu du rapport de suivi des indicateurs associés aux objectifs annexés à la loi relative à la politique de santé publique apporte les éléments de cadrage per- mettant de décrire les inégalités sociales de santé en France. 1. L’état de santé de la population en France. Rapport 2009-2010- Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique. Drees, 315 p. adsp n° 73 décembre 2010 9 Les caractéristiques des inégalités sociales de santé le rôle cumulatif des différences de conditions de vie au cours de l’existence, la causalité inverse selon laquelle l’état de santé expliquerait les différences de revenus, l’effet de la structure sociale (position relative, domi- nation hiérarchique et perte d’autonomie), le rôle du système de santé et de soins, certains facteurs nationaux dont pourraient faire partie les politiques sanitaires et sociales [27], etc. Aucune de ces hypothèses ne suffit à elle seule à expliquer le phénomène, qui résulte à l’évidence de causalités combinées. Il n’en reste pas moins important d’en observer les évolutions au moyen d’indicateurs synthétiques. L’impact des politiques publiques sur la réduction des inégalités de niveau de vie ou d’éducation et d’accès au système de santé et de soins pourra être suivi à moyen et long termes à l’aide de ces données chiffrées. Définir des indicateurs de mesure des inégalités sociales en matière de santé suppose, d’une part, de déterminer les champs de la santé pertinents dans lesquels on souhaite observer des écarts et leur évolution et, d’autre part, d’identifier les critères sociaux appropriés pour mettre en évidence ces écarts. En sus de ces critères de pertinence, la disponibilité et la reproductibilité dans le temps des indicateurs sont des éléments déterminants de leur choix. Concernant les champs de la santé pertinents, le rapport de définition des indicateurs de suivi des objectifs de la loi relative à la santé publique de 20041 a retenu notamment : ●des indicateurs synthétiques de santé comprenant, d’une part, des indicateurs de santé perçue, de santé fonctionnelle et maladies chroniques déclarées ; d’autre part, des indicateurs d’espérance de vie à 35 ans selon la catégorie sociale – ce seuil de 35 ans correspondant à l’âge auquel les variables actuellement utilisées pour la caractérisation des groupes sociaux sont « stabilisées » pour la majorité de la population ; ●des indicateurs d’accès aux soins, comme le nombre de personnes bénéficiant de la couverture médicale universelle et le taux de renoncement aux soins. Concernant les critères sociaux, deux variables de stratification ont été choisies : ●la répartition de la population en six catégories selon la classification « profession et catégorie sociale » (PCS) qui est le plus souvent utilisée en France ; ●la répartition de la population selon le niveau d’études en quatre catégories (primaire, premier niveau secondaire, niveau secondaire supérieur, enseignement supérieur). Ces deux variables doivent permettre d’établir des comparaisons européennes, soit directement pour le niveau d’études, soit via un algorithme de conversion pour la catégorie socioprofessionnelle. L’interprétation et le suivi de ces indicateurs devront toutefois prendre en compte certaines limites. Le premier niveau de la PCS, classiquement utilisé en France, regroupe les ouvriers non qualifiés et les autres dans une même catégorie 1. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/rapport_indicateurs_drees.pdf « ouvriers ». La PCS est également moins pertinente pour l’étude des inégalités de santé chez les femmes qui n’exerçaient souvent pas d’activité professionnelle reconnue dans les générations anciennes : le niveau d’instruction serait dans ce cas plus approprié. De même, l’utilisation du critère du niveau d’études pour analyser des évolutions est délicate eu égard à l’élé- vation du niveau moyen d’études au cours du temps. Le contenu de ces catégories peut en outre varier au fur et à mesure que l’organisation sociale se modifie, ce qui peut rendre difficile l’interprétation d’une évolution des écarts de santé observés entre des groupes dont la nature est elle-même changeante. Un groupe social dont l’effectif se réduit, comme celui des sans-diplômes ou des ouvriers non qualifiés, peut ainsi représenter un groupe de population de plus en plus socialement sélec- tionné et connaître de ce fait une évolution défavorable des indicateurs de santé. La manière de classer les chômeurs mais aussi les autres inactifs et les retraités dans la taxinomie PCS pose également problème car ces statuts d’activité peuvent être associés à des risques spécifiques en matière uploads/Sante/ ad-730757.pdf