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J J J J J J J M M M M A A A A A A A A J J J J J J J J M M M M A A A A A A A A J M M M M M M M M A A A A A A A A A A A A A A A A numéro d’immatriculation AT/MP numéro autre ou date actes codes des actes montant des honoraires facturés dépass. frais de déplacement MONTANT TOTAL en euros (1+2+3) l’assuré(e) n’a pas payé la part obligatoire l’assuré(e) n’a pas payé la part complémentaire signature de l’assuré(e) I.K. CNPSY VNPSY nbre montant autres actes (K, CsC, P ...) éléments de tarification CCAM o N feuille de soins - médecin numéro d’immatriculation activités dates des I.D. M.D. Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d’assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle. d’assurance maladie. PAIEMENT Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécurité sociale Art. L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre date nom et prénom ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e)) nom et prénom (à remplir par le médecin) code de l’organisme de rattachement en cas de dispense d’avance des frais MALADIE action de prévention MATERNITE ACTES EFFECTUES impossibilité de signer accident causé par un tiers : non En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organisme urgence hors résidence habituelle (nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu)) oui C, CS V , VS date de naissance médecin traitant remplacé date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement si vous êtes le nouveau médecin traitant cochez cette case accès direct spécifique (la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin) acte conforme au protocole ALD accès hors coordination (s'il ne l'est pas, cochez une case de la ligne suivante) signature du médecin ayant effectué l'acte ou les actes 12541*02 S 3110j nom et prénom du médecin : si le patient est envoyé par le médecin traitant, complétez la ligne ci-dessous IDENTIFICATION DU MEDECIN IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE dispositif de coordination de soins réseau de santé PERSONNE RECEVANT LES SOINS ET ASSURE(E) PERSONNE RECEVANT LES SOINS ADRESSE DE L’ASSURE(E) CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES SOINS J J M M A A A A numéro de facture J J M M A A A A (si les actes sont soumis à la formalité de l' préalable, indiquez la date de la demande : ) nom et prénom MEDECIN REMPLACANT FS identifiant - SOINS dispensés au titre de l'art. L. 212-1 (si exonération du ticket modérateur, cochez une case de la ligne suivante) date (cf. la notice au verso : § précédé de "*" M 01-201 accord (facultatif) et les recommandations importantes) 1 Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale). (nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu)) S P E C I M E N quelques conseils pour remplir votre feuille de soins o N % % changement d’organisme d’assurance maladie : prenez contact avec votre nouvel organisme d’assurance maladie pour le transfert % % ou (si celui-ci ne vous a pas été communiqué), La première information à donner concerne la personne recevant les soins et l'assuré(e) : l'attestation papier qui l’accompagne, y compris le code de l'organisme de rattachement. si vous êtes la personne recevant les soins mais pas l'assuré(e), écrivez : si vous êtes la personne recevant les soins et aussi l'assuré(e), inscrivez seulement : - votre numéro d’immatriculation, - votre date de naissance, - Si vous ne payez pas votre médecin, celui-ci remplit l’ensemble de cette rubrique, sur présentation de votre carte Vitale ou de Toutes les autres rubriques de la feuille de soins sont à remplir par votre médecin, y compris le numéro de facture - votre numéro d’immatriculation (il est indiqué sur votre carte Vitale et sur l’attestation papier qui l’accompagne), - le nom et le prénom de l'assuré(e) auquel (à laquelle) vous êtes rattaché(e) et son numéro d’immatriculation, % complétez enfin cette rubrique en indiquant l'adresse de l'assuré(e). % Si l'acte qu'il effectue est en rapport avec l'affection de longue durée (ALD), il doit le préciser dans la case prévue à cet effet. % Si vos soins sont liés à un accident causé par une personne autre que vous-même, précisez-le lui ainsi que la date de cet accident. % Si vos soins sont à un accident du travail, ou à une maladie professionnelle, présentez à votre médecin la feuille d'accident du travail/maladie professionnelle qui vous a été remise par votre employeur ou par votre organisme d'assurance maladie. en cas de : changement de compte bancaire, postal ou de caisse d’épargne : envoyez-lui votre nouveau relevé d’identité de compte, de votre dossier afin de ne pas retarder le remboursement de vos soins et prestations. Votre ancien organisme d'assurance maladie Prévenez votre organisme d’assurance maladie à l'occasion d'un changement intervenant dans votre situation, comme, par exemple, peut vous aider dans cette démarche. N'oubliez pas de signer votre feuille de soins. Le bon remplissage de votre feuille de soins est la garantie de votre remboursement par l'assurance maladie. Recommandations importantes : % Si le médecin qui remplit la feuille de soins est votre nouveau médecin traitant, il doit cocher la case prévue à cet effet. Dans ce cas, n'oubliez pas d'envoyer à votre caisse d'assurance maladie la nouvelle déclaration de choix du médecin traitant. % Si le médecin qui remplit la feuille de soins n'est pas le médecin traitant que vous avez déclaré, il doit indiquer si l'acte est réalisé - en urgence, - par un médecin remplaçant votre médecin traitant en son absence, - en accès libre non coordonné, c'est-à-dire lorsque vous consultez directement un médecin qui n'est pas votre médecin traitant. - hors de votre résidence habituelle (par exemple lorsque vous êtes en congé), contenues dans votre carte Vitale ou sur l’attestation papier qui l’accompagne. - Si vous payez votre médecin, celui-ci indique uniquement vos nom et prénom, selon vos indications, ou en reprenant les informations Les autres lignes de cette rubrique sont à compléter par vous même (le code de l'organisme de dans ce cas) : Dans la négative, le médecin doit cocher l'une des cases permettant de préciser si les soins sont réalisés : - par un médecin exerçant une spécialité à accès direct (gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie) ou par un médecin exerçant Ces renseignements, recueillis sous votre responsabilité, doivent obligatoirement figurer sur la feuille de soins car ils permettent à l'assurance maladie de récupérer les frais relatifs à votre accident auprès de l’assureur de la personne ayant causé cet accident. Si votre état de santé nécessite l'intervention de plusieurs médecins, ces informations doivent également être reportées sur la à la demande de celui-ci. Dans ce cas, il reporte sur la feuille de soins le nom et le prénom de votre médecin traitant. 51070#02 S 3110 rattachement ne doit pas être indiqué feuille de soins par ces médecins. % Si vos soins sont dispensés au titre de l'article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, * liés dans une consultation hospitalière de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies (art. D 162-1-6, 6° du Code de la sécurité sociale), il doit le préciser dans la case prévue à cet effet. Si le médecin a coché la case "SOINS dispensés au titre de l'art. L. 212-1", la feuille de soins doit être adressée à l'organisme gestionnaire mentionné sur votre attestation de pensionné(e). * qui est une zone facultative destinée à son usage. j uploads/Sante/ s3110-0-pdf.pdf