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ANEMIES HEMOLYTIQUES IMMUNOLOGIQUES : DIAGNOSTIC , TRAITEMENT Pr Seynabou FALL

ANEMIES HEMOLYTIQUES IMMUNOLOGIQUES : DIAGNOSTIC , TRAITEMENT Pr Seynabou FALL DIENG Objectifs 1.Décrire les mécanismes des AHAI 2.Citer 4 signes cliniques de l’anémie hémolytique chronique 3. Décrire les signes de l’anémie hémolytique aigue 4.Décrire le principe du test à l’antiglobuline 5.Citer 4 examens biologiques de la maladie hémolytique du NNé 6.Enumérer 3 causes d’anémie hémolytique à anticorps chaud 7.Enoncer les principes du traitement Plan I-Généralités II- Diagnostic positif II-1 Anémies hémolytiques auto-immunes II-2- Anémie par allo immunisation II-3 - Anémie hémolytique immunoallergique III- Diagnostic de gravité IV Diagnostic différentiel V Traitement Conclusion I- GENERALITES Définition Baisse anormale du taux d’Hémoglobine (en deçà de 13 g/dl chez l’homme et 12 g/dl chez la femme) en rapport avec une hyper destruction des GR en rapport avec des anticorps dirigés contre leurs antigènes de surface . Association : Anémie + Hémolyse + anticorps 3 groupes: autoimmune (AHAI), alloimmune, immunoallergique Intérêt - Gravité liée à ses complications cardiovasculaires aigues : choc cardiologique - thérapeutique: anticorps monoclonaux I- GENERALITES Mécanisme •Atteinte médiée par des anticorps, reconnaissant les Ag exprimées à la surface des GR . • Fixation de l’anticorps à sa cible membranaire entraîne - la lyse des GR et sa phagocytose par le système réticuloendothélial splénique : hémolyse chronique - l’hémolyse via le complément entraine une lyse directe des GR dans les vaisseaux : hémolyse aigue •Raccourcissement de la maturation des érythroblastes, passage dans le sang de formes jeunes et d’une hyper-réticulocytose II- Diagnostic positif II-1 Anémie hémolytiques autoimmunes (AHAI) Mécanisme : selon l’optimum thermique d’activité de l’anticorps : o AHAI à anticorps chauds , actifs à 37 °C. sont de nature IgG (rarement IgA et IgM), se fixent sur le GR à 37°C non agglutinants, ne fixent généralement pas le complément, de spécificité anti rhésus. la phagocytose des GR, par les macrophages de la rate entraîne une hémolyse chronique (hémolyse intratissulaire) oAHAI à anticorps froids leur optimum de fixation sur le GR à +4°. * De nature IgM, agglutinant, s’éluant facilement de la surface des GR et fixent le complément, de spécificité anti I/i * Une IgG biphasique, se fixe sur le GR à + 4°C , et active le complément à 37°C, appelée hémolysine biphasique de Donath Landsteïner, de spécificité anti P. Les auto Ac froids entraine une hémolyse aigue intravasculaire . II Diagnostic positif II-1 Anémie hémolytiques autoimmunes (AHAI) AHAI à anticorps chauds Signes cliniques •Anémie : asthénie physique psychique, palpitations, céphalées pâleur cutanéo-muqueuse, souffles cardiaques fonctionnels, cœur anémique,…. •ictère hémolytique : selles normo-colorées, urines normo-colorées ou parfois foncées, sans prurit ,ni bradycardie •Splénomégalie Triade de Chauffard : anémie + ictère hémolytique + splénomégalie de taille variable II Diagnostic positif II-1 Anémie hémolytiques autoimmunes (AHAI) AHAI à anticorps chauds Signes paracliniques Hémogramme précise l’anémie -baisse du taux d’Hb : < 12g/dl chez la femme, 13g/dl chez l’homme -une macrocytose/ normocytose, normochromie frottis sanguin : érythroblastes circulants. Taux de réticulocytes : >120 G/L atteinte périphérique Examens biochimiques de l’hémolyse : -une élévation de la bilirubine indirecte -Aug taux de LDH ; -Chute de l’haptoglobuline -Hyper ferritinémie II Diagnostic positif II-1 Anémie hémolytiques autoimmunes (AHAI) AHAI à anticorps chauds Examens immunologiques: test à l’antiglobuline = test de coombs Test direct à l’antiglobuline a pour but de détecter à la surface des hématies des anticorps ou des fractions du complément. Test Indirecte à l’antiglobuline: met en évidence les anticorps circulants  Techniques: réactions d’agglutinations vis-à-vis d’hématies par lavage, carte II Diagnostic positif II-1 Anémie hémolytiques autoimmunes (AHAI) AHAI à anticorps chauds Signes paracliniques :test direct à l’antiglobuline filtration avec des cupules II Diagnostic positif II-1 Anémie hémolytiques autoimmunes (AHAI) AHAI à anticorps chauds Signes paracliniques : test indirect à l’antiglobuline I Diagnostic positif II-1 Anémie hémolytiques autoimmunes (AHAI) AHAI à anticorps chauds Signes paracliniques Examens immunologiques: test d’élution-fixation A pour but de détacher de la surface des hématies les anticorps fixés et de les étudier leur spécificité vis-à-vis des Ag des groupes sanguins(P, I, Rh..). Radio-isotope : Etude de la demi -vie des GR radio-marqués au chrome 51 montre une diminution . Cette technique n’est pas faite en routine. II Diagnostic positif II-1 Anémie hémolytiques autoimmunes (AHAI) AHAI à anticorps froids Signes cliniques : hémolyse aigue Les signes d’anémie aigue: obnibulation, douleur thoracique, lombaire, pouls filant, hypotension artérielle, extrémités froides, oligurie, état de choc sont associés à un ictère (retardé) -une hémoglobinurie faite d’urine foncée, Kinkéliba ou rouge Porto ; -L’examen physique ne trouve pas de splénomégalie Les symptômes d’hémolyse sont déclenchés et majorés par le froid. Peut être noté des troubles vasomoteurs des extrémités: acrosyndrome, syndrome de Raynaud, ischémie cutanée. Signes biologiques Les signes de l’AHAI à anticorps chauds une hémoglobinémie avec hémoglobinurie. aug LDH, Bil Libres et la baisse de l’haptoglobine (retardés). II Diagnostic positif II-1 Anémie hémolytiques autoimmunes (AHAI) Hémoglobinurie paroxystique nocturne à frigoré Réalise un tableau, d’hémolyse intravasculaire avec céphalées, douleurs abdominales, fièvre, collapsus voire signes de choc, urine foncée avec hémoglobinurie L’anticorps est biphasique de type Donath-Landsteiner : se fixe à froid (<15°C) et donne une hémolyse à 37°C II Diagnostic positif II-2 Anémie hémolytiques allo immune 2 entités étiologiques alloimmunisation Materno-fœtale ou maladie hémolytique du nouveau né (NHNN) •Définition: incompatibilité fœto-maternelle par immunisation de la mère contre un antigène érythrocytaire de l’enfant ( système rhésus, ABO, Kell, Duffy etc). •Incompatibilité rhésus est plus fréquente (99%) et grave alloimmunisation post transfusionnelle : Leçon dédiée II Diagnostic positif II-2 Anémie hémolytiques allo immune Maladie hémolytique du nouveau né (MHNN) incompatibilité foeto-maternelle à l’Ag D: Mécanisme •Femme Rhésus négatif et fœtus rhésus positif •Lors de l'accouchement, passage d’hématies de l'enfant dans la circulation maternelle •Ce premier contact = réponse primaire n’entraîne pas d’accident, par contre la mère s’immunise et produit des Ac (IgM) qui passent mal le placenta. •Seconde grossesse avec un enfant Rh + = réponse secondaire: production d’Ac plus rapide et en grande quantité. Les Ac (Ig G) vont traverser le placenta et provoquer une anémie hémolytique II Diagnostic positif II-2 Anémie hémolytiques allo immune MHNN incompatibilité foeto-maternelle à l’Ag D:  Manifestations prénatales • modification des BCF et mouvements actifs du fœtus. • Hydramnios • Mort in utéro  Manifestations néonatales • Formes mineures: ictère, anémie modérée, hépato-splénomégalie • Formes sévères : anémie grave ictère nucléaire (accumulation bilirubine aux noyaux gris centraux si bilirubine >200 mg/l donnant des signes neurologiques) anasarque foeto-placentaire II Diagnostic positif II-2 Anémie hémolytiques allo immune MHNN incompatibilité foeto-maternelle à l’Ag D:  Diagnostic biologique : avant la naissance • GSRh de toute femme enceinte. •Chez la femme Rh_ connaître le Rhésus du père • RAI : test antiglobuline indirect 7ème , 8ème, 9ème mois •Titrage des Ac > 1/16 : grave, surveillance dans le même laboratoire, par la même technique durant toute la grossesse •Dosage quantitatif automatisé des anti-D: risque de mort in-utero faible si taux < 1 mcg/ml. II Diagnostic positif II-2 Anémie hémolytiques allo immune MHNN incompatibilité foeto-maternelle à l’Ag D:  Diagnostic biologique : A la naissance •Chez l’enfant o groupage ABO et Rh o test a l’antiglobuline direct et élution o surveiller le taux de bilirubine o taux d’Hb pour juger de l’intérêt d’une exsanguino- transfusion •Chez la mère o titrage des agglutinines irrégulières (RAI) o décompte des hématies fœtales présentes dans le sang maternel II Diagnostic positif II-2 Anémie hémolytiques allo immune MHNN incompatibilité foeto-maternelle ABO et autres systèmes  ABO • Nné de groupe A ou B et la mère du groupe 0. • Allo-immunisation est beaucoup moins fréquente Autres systèmes rares, elles sont le plus souvent liées à une immunisation post- transfusionnelle anti-Kell, anti-k (Celano), anti-Duffy (anti-Fya et Fyb); rares et peu sévères •Prévention : utilisation CGR phénotypés avant toute transfusion chez une fille ou une femme en âge de procréer. Immunisation allo-transfusionnelle (cours ES transfusion) II Diagnostic positif II-3 Anémies hémolytiques immuno allergiques • Mécanisme La formation d’ac anti-médicament est provoquée par la prise continue ou discontinue d’un médicament au cours d’une phase de sensibilisation et une nouvelle prise de médicament entraine une hémolyse. Deux mécanismes immunologiques sont impliqués :  formation d’immuns complexes Ac-médicament et adsorption de cet immun complexe à la surface des GR. C’est le cas pour la quinine, aspirine  fixation du médicament sur le GR comme un haptène : c’est le cas de la pénicilline etc...(figure) II Diagnostic positif II-3 Anémies hémolytiques immuno allergiques • La formation d’ac anti-médicament II Diagnostic positif II-3 Anémies hémolytiques immuno allergiques Tableau clinique : anémie hémolytique aigu ou chronique critères d’imputabilité à un médicament Diagnostic biologique: Recherche d’Ac anti mdct dans le sérum ou sur le GR III- Diagnostic de gravité Hémolyse aigue: Choc cardiogénique : troubles conscience voire un coma, extrémités froides, PA imprenable ou pincée; pouls filants imprenables, oigurie; CAT en urgence IRAF Hémolyse chronique Cœur anémique, encéphalopathie anoxique Ictère nucléaire encéphalite, mort néonatale IV- Diagnostic différentiel Hémolyses non immunologiques  Corpusculaires : hémoglobinopathies (drépanocytose), enzymopathie, membranopathies  Extracorpusculaires: mécanique : SHU, PTT; .infectieuse : paludisme Toxiques Chimique : industriels (hydrogène arsénié, Plomb), domestiques : (naphtaline), médicamenteux (sulfamides, salazopyrine,…). Physiques : Eau distillée (> 100ml en IV), Brûlures étendues et gelures •Animales uploads/Sante/ anemies-hemolytiques-2022.pdf