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Anesthésie du nourrisson et de l’enfant V. Guellec, G. Orliaguet La mortalité l

Anesthésie du nourrisson et de l’enfant V. Guellec, G. Orliaguet La mortalité liée à l’anesthésie a considérablement diminué au cours des 30 dernières années aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, avec une réduction d’un facteur 10 rien qu’au cours des 10 dernières années. Cette amélioration tient à de nombreux facteurs, dont des facteurs humains, matériels (amélioration de l’équipement et du monitorage), pharmacologiques (par exemple : remplacement de l’halothane par le sévoﬂurane) et organisationnels (mise en place des schémas régionaux d’organisation des soins [SROS] de troisième génération pour la chirurgie de l’enfant et de l’adolescent). Cependant, la morbidité liée à l’anesthésie reste encore trop élevée et s’observe essentiellement chez les enfants les plus jeunes (moins de 3 ans et surtout nourrisson de moins de 1 an). Des travaux sur la morbimortalité ont permis de mieux connaître les facteurs de risque propres à l’enfant et de déﬁnir des stratégies adaptées pour les prévenir. Aux efforts consacrés à améliorer la sécurité périopératoire des patients font désormais suite des efforts visant à améliorer le confort des enfants. Parmi les principaux axes de travail sur ce thème on retrouve la prévention et le traitement de la douleur et des vomissements postopératoires. L’amélioration de l’ensemble du processus de prise en charge des enfants passe notamment par une stricte adhésion aux recommandations des sociétés savantes (Société française d’Anesthésie- Réanimation [SFAR] et Association des anesthésistes-réanimateurs d’expression française [ADARPEF]), concomitamment à la mise en œuvre d’une évaluation des pratiques professionnelles, pour lesquelles le Collège français des anesthésistes-réanimateurs (CFAR) propose de nombreux référentiels. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Anesthésie ; Analgésie ; Intubation ; Perfusion ; Pédiatrie Plan ¶ Introduction 1 ¶ Cadre réglementaire 1 Aspect organisationnel 1 Personnel nécessaire 2 Matériel et monitorage 2 Recueil du consentement 3 ¶ Préparation préopératoire 3 Consultation d’anesthésie 3 Visite préanesthésique 5 Jeûne préopératoire 5 Prémédication 7 ¶ Conduite de l’anesthésie 9 Modes d’induction 9 Gestion des voies aériennes 13 Prévention de l’hypothermie 16 Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique 17 Entretien de l’anesthésie 19 ¶ Prise en charge postopératoire 20 Douleur postopératoire 20 Nausées et vomissements postopératoires 23 ¶ Conclusion 25 ■Introduction Selon les résultats de l’enquête « 3 jours d’anesthésie en France » de 1996, environ 12 % des anesthésies sont réalisées chez des patients de moins de 15 ans, de sorte qu’une anesthé- sie sur six (en chirurgie) concerne un enfant, soit environ 1,3 millions d’anesthésies pédiatriques par an en France [1]. La part des anesthésies pour la chirurgie est particulièrement élevée entre 1 et 14 ans (85 % chez les moins de 1 an, 95 % entre 1 et 4 ans et 96 % entre 5 et 14 ans) [2]. L’anesthésie en oto-rhino- laryngologie (ORL) représente la majorité des actes réalisés chez l’enfant âgé de 1 à 4 ans (64 %), mais est moins fréquente dans les autres tranches d’âge (25 % des actes réalisés chez les moins de 1 an, 28 % de 5 à 14 ans) [1], faisant de cette chirurgie une grande « consommatrice » d’anesthésie pédiatrique. L’anesthésie pédiatrique constitue donc une proportion importante des actes d’anesthésie en France ; son exercice nécessite une connaissance du contexte réglementaire, mais aussi et surtout des différentes étapes qui vont conduire le patient de la consultation d’anes- thésie à la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) puis à son retour à domicile le plus souvent. ■Cadre réglementaire Aspect organisationnel Le décret 94-1050 du 5 décembre 1994, dit décret sur la sécurité en anesthésie, définit les modalités de prise en charge ¶ 36-640-A-20 1 Anesthésie-Réanimation Rejoignez nous sur facebook: “ La Radiologie Pour Tous” des patients adultes et enfants [3]. Les schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) sont venus compléter les recommandations organisationnelles. Le SROS de troisième génération [4] distingue dans le réseau interétablissement de chirurgie et d’anesthésie pédiatrique trois niveaux de centres : • les centres de proximité, qui ne peuvent pas prendre en charge d’enfants de moins de 1 an sous anesthésie générale (AG). Leur champ d’action s’adresse donc aux enfants de plus de 3 ans pour une chirurgie programmée ou non. La chirur- gie programmée ambulatoire est possible pour les enfants de 1 à 3 ans si la pratique pédiatrique est régulière. La chirurgie urgente simple est réalisable si des compétences chirurgicale et anesthésique sont mobilisables 24/24 heures et s’il existe un service de pédiatrie ; • les centres référents spécialisés, qui sont habilités à réaliser les actes chirurgicaux à tous les âges, sauf si une réanimation pédiatrique spécialisée ou plusieurs spécialistes à vocation pédiatrique sont nécessaires. Ces centres impliquent une équipe chirurgicale exclusivement pédiatrique et une équipe d’anesthésie à compétence pédiatrique, avec une continuité des soins, ainsi que des secteurs de soins exclusivement pédiatriques et des plateaux techniques (radiologie, imagerie, etc.) adaptés ; • les centres référents spécialisés à vocation régionale : ils prennent en charge les patients atteints de pathologies chirurgicales pédiatriques très spécifiques ou nécessitant une réanimation pédiatrique spécialisée ou plusieurs spécialistes de l’enfant. Une continuité des soins chirurgicaux et anesthé- siques est assurée. Quel que soit le niveau du centre défini par les SROS, la structure d’accueil des enfants pour la chirurgie devrait idéale- ment être composée d’un bloc opératoire et d’une SSPI stricte- ment pédiatriques [5]. À défaut, si l’activité pédiatrique se déroule au sein d’un bloc opératoire polyvalent, il est souhaita- ble de sectoriser une partie de celui-ci et de la SSPI pour permettre une prise en charge spécifique des enfants. Personnel nécessaire Le personnel nécessaire à la pratique de l’anesthésie pédiatri- que a été précisé dans un document publié sous l’égide de la Société française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) et de l’Asso- ciation des anesthésistes-réanimateurs d’expression française (ADARPEF) [6]. Il y est indiqué que pour l’enfant âgé de 1 mois à 10 ans, la composition de l’équipe est laissée à l’appréciation de l’anesthésiste-réanimateur qui, selon le contexte, peut se faire assister à toutes les phases de l’anesthésie (en particulier à l’induction et à l’extubation, mais aussi pendant le déroulement de l’anesthésie) par du personnel infirmier. Au-delà de 10 ans, l’équipe est identique à l’adulte. Matériel et monitorage Lorsque le plateau technique opératoire n’est pas un centre exclusivement pédiatrique, il faut des chariots dédiés contenant un matériel adapté à tous les âges et poids d’enfant, notamment pour l’abord veineux et le contrôle des voies aériennes [6]. Chaque bloc pédiatrique doit disposer d’un défibrillateur. S’il s’agit d’un défibrillateur adulte, il doit être muni de palettes pédiatriques et pour lequel diverses intensités peuvent être réglées. Pour le matériel destiné aux voies aériennes, le panel de toutes les tailles doit être disponible pour les masques faciaux, canules oropharyngées, sondes d’intubation, lames de laryngos- cope et ballons. Bien qu’il augmente l’espace mort, il faut disposer un filtre antimicrobien, de taille adaptée, entre l’enfant et le circuit respiratoire. Le ballon doit être choisi en fonction du volume courant de l’enfant pour éviter toute hyperpression, en sachant que la pression du ballon est proportionnelle au carré de son rayon (ballons de 250 à 1 500 ml). Le manche de laryngoscope doit pouvoir s’adapter à une lame droite (Miller 0, 1 et 2) ou courbe (Macintosh 1, 2 et 3). Le plateau d’intubation doit comporter deux pinces de Magill (adulte, enfant), ainsi qu’un jeu de mandrins atraumatiques et de mandrins d’Esch- mann. Les valves utilisées en pédiatrie sont les mêmes que chez l’adulte et doivent être munies d’un détrompeur. Chez le nourrisson, certains continuent de préférer recourir au circuit auxiliaire pour l’induction inhalatoire. On peut alors utiliser soit une valve avec réinhalation (ex. : valve de David®) soit sans réinhalation (ex. : valve de Ruben® ou d’Ambu®). Pour l’entre- tien de l’anesthésie, le circuit principal du respirateur est largement utilisé, permettant un bas débit de gaz frais, mais il est possible d’utiliser le circuit auxiliaire avec d’autres valves comme la valve de Digby-Leigh® sans réinhalation. Les sondes d’intubation standard de toutes tailles doivent être disponibles ainsi que des sondes armées ou préformées. Des masques laryngés doivent être disponibles en taille 1 à 5, avec des demi- tailles pour les plus petits. Tous les respirateurs d’anesthésie ne sont pas adaptés à la pratique de l’anesthésie pédiatrique. Un respirateur fiable pour l’anesthésie pédiatrique doit être capable de délivrer un volume courant adapté au gabarit de l’enfant (volumes courants de 20 ml) et des fréquences ventilatoires élevées (jusqu’à 80 c min–1). De plus, il doit pouvoir exercer une pression positive en fin d’expiration (PEP) et permettre un réglage précis du rapport inspiration/expiration. Les modes ventilatoires proposés doivent au minimum permettre la ventilation en volume contrôlé et en pression contrôlée. Le mode ventilatoire en aide inspiratoire, proposé sur les respira- teurs et stations d’anesthésie les plus récents, n’est pas indis- pensable mais présente de nombreux avantages. C’est un mode ventilatoire spontané, en pression, partiel et synchronisé, qui ne s’applique que chez les patients présentant une activité respira- toire spontanée. L’aide inspiratoire permet d’éviter l’augmenta- tion de travail respiratoire (WOB) chez l’enfant laissé en ventilation spontanée sous AG [7]. Une aide inspiratoire de 10 cmH2O permet d’améliorer les échanges gazeux et uploads/Sante/ anesthesie-du-nourrisson-et-de-l-enfant 1 .pdf