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9 juillet 2020, 16h30 1 Membres du CARE Françoise Barré-Sinoussi, Présidente La

9 juillet 2020, 16h30 1 Membres du CARE Françoise Barré-Sinoussi, Présidente Laëtitia Atlani-Duault Sylviane Muller Jean-Philippe Spano Membres du Conseil scientifique COVID-19 Jean-François Delfraissy, Président Daniel Benamouzig Pierre-Louis Druais Arnaud Fontanet Bruno Lina Yazdan Yazdanpanah Membres du Comité Vaccin COVID-191 Marie-Paule Kieny, Présidente Brigitte Autran Alain Fischer Xavier de Lamballerie Odile Launay Cet avis a été transmis aux autorités nationales le 9 juillet 2020 à 16H30. Cet avis a vocation à être rendu public. La recherche pour un vaccin anti-COVID-19 est de plus en plus active à l’échelle internationale. De nombreux essais sont en cours. Bien que l’utilisation d’un vaccin soit soumise aujourd’hui aux incertitudes et inconnues scientifiques (efficacité, disponibilité à moyen ou long terme, type de vaccins...), il est dès à présent crucial d’élaborer une stratégie vaccinale nationale, afin que cet outil puisse être intégré efficacement dans la stratégie plus globale de lutte contre l’épidémie COVID-19 dès sa disponibilité. 1 Composition complète du Comité Vaccin COVID-19 : Brigitte Autran, Christophe Bardin, Bernard Fanget, Alain Fischer, Bernard Fritzell, Marie-Paule Kieny, Xavier de Lamballerie, Odile Launay, Isabelle Parent, Stéphane Paul, Claire-Anne Siegrist, Michel de Wilde. Observateurs : Bertrand Schwartez, Jérôme Weinbach. VACCINS CONTRE LE SARS-CoV-2 9 JUILLET 2020 UNE STRATEGIE DE VACCINATION CARE – Comité scientifique COVID-19 – Comité Vaccin COVID-19 9 juillet 2020, 16h30 2 En ce début d’été 2020, la pandémie de COVID-19, qui a touché l’Europe en février 2020, a considérablement ralenti en Europe. Bien que le virus circule toujours au sein de la population, les mesures de lutte contre la pandémie mises en place par les pays européens, dont la mesure stratégique de confinement, ont permis de contrôler en grande partie cette circulation active, en la combinant avec une stratégie de tests, isolement et suivi des contacts. Cependant, des clusters de taille importante sont intervenus récemment au Royaume-Uni, Allemagne, Portugal et Espagne. Au niveau mondial, la pandémie se diffuse de façon très large aux Etats- Unis, en Amérique Centrale, du Sud, en Afrique du Sud et en Inde. Ceci fait craindre une reprise de la pandémie en Europe avant la fin de l’année 2020. Une autre possibilité non exclusive est que le virus s’installe de façon plus chronique dans le moyen terme. À l’issue de ce premier passage du virus, l’immunité collective est évaluée à partir de données séroépidémiologiques à un niveau faible dans les différents pays européens de l’ordre de 6 à 15% maximum. Par ailleurs, à ce jour aucun traitement antiviral direct efficace n’a été identifié même si la recherche thérapeutique se poursuit. La recherche, à l’échelle mondiale pour la mise au point d’un vaccin anti COVID-19 est particulièrement active. Dès lors, il est crucial que la France réfléchisse à une stratégie vaccinale qui fixe la doctrine de la vaccination, et ce, en amont de la disponibilité d’un vaccin potentiellement efficace. De nombreuses inconnues persistent sur le plan scientifique, mais il est indispensable d’avancer vers l’élaboration de cette stratégie vaccinale afin d’anticiper des questions aussi fondamentales que « qui vacciner et comment » dès qu’un vaccin sera disponible. Si une vaccination obligatoire n’est ni souhaitable ni envisageable, une stratégie de vaccination fondée sur des choix purement individuels peut manquer d’efficacité et se révéler injuste socialement. Il est préconisé de mettre en œuvre une stratégie de vaccination organisée, dont les principes généraux doivent associer l’ensemble des acteurs concernés, à commencer par nos concitoyens. Afin d’établir les grandes lignes d’une stratégie vaccinale pour la France, un groupe mixte multidisciplinaire constitué de membres du Comité Analyse Recherche Expertise (CARE) COVID-19, du Comité scientifique vaccins COVID-19 et du Conseil scientifique COVID-19 a été mis en place. Ce groupe de réflexion a dégagé cinq points principaux de connaissance et de réflexions nécessaires à l’élaboration d’une stratégie vaccinale COVID-19 : 1. Les différentes types d’immunité et leur importance dans la construction d’une stratégie vaccinale contre le COVID-19. 2. Les principales caractéristiques des vaccins actuellement en phase de développement. Une visibilité sur les différentes options vaccinales permettra à la France de faire les meilleurs choix en fonction des besoins identifiés (populations cibles, temporalité de l’accès…) mais aussi des contraintes logistiques (opérationnalité de la vaccination, ressources humaines en charge de la vaccination, enjeux économiques…). 3. Les populations cibles de cette vaccination COVID-19, avec une priorisation d’accès en fonction des risques sanitaires, des populations à risques professionnels, des emplois stratégiques ainsi que de caractéristiques socio-éco-démographiques. Le 9 juillet 2020, 16h30 3 ciblage des populations prioritaires est une composante cruciale de la stratégie vaccinale. 4. Les modalités de vaccination, prenant notamment en compte le nombre de doses de vaccin à administrer et la diversité des professionnels en charge de la vaccination. 5. Les enjeux sociétaux liés à la vaccination, visant à renforcer l’adhésion de nos concitoyens aux vaccins disponible, constituent une condition essentielle de la réussite d’une campagne vaccinale, quelle que soit son échelle. La réticence à la vaccination en France est un phénomène connu, ayant fait l’objet de travaux de sciences humaines et sociales et largement étudié dans le cas de la vaccination grippale. Une campagne de vaccination contre la COVID-19 pourrait se heurter aux réticences d’une partie de nos concitoyens, comme le suggèrent certaines enquêtes. Dans un contexte de défiance et en présence d’enjeux industriels, la vaccination se prête aux controverses publiques voire au conspirationnisme. Afin de ne pas renouveler l’échec de la vaccination anti-grippale de 2009, un ensemble de propositions relatives à la communication et à la transparence, ainsi qu’une démarche participative associant des citoyens sont ici développées. I. Immunologie, SARS-CoV-2 et vaccin Le système immunitaire humain a été ou est exposé aux coronavirus émergents SARS-CoV-1, MERS-CoV, qui ont épargné la population française, et à 4 coronavirus endémiques faiblement pathogènes : HCoV-OC43, -HKU1, -NL63 et -229E. On dispose de données sur la réponse immune à l’égard des 2 premiers mais peu sur les autres coronavirus. Aucun corrélat immun de protection contre le SARS-CoV2 n’est encore établi et les données sur les réponses immunes anti-SARS-CoV2 au cours de l’infection naturelle, rapidement publiées ces derniers mois, sont encore parcellaires et relèvent souvent de techniques de détection hétérogènes et non standardisées. Les données actuelles sont résumées ci- dessous : A. Réponses immunes contre le SARS-CoV-2 au cours de l’infection par SARS-Cov2  Réponses humorales (Anticorps): La quasi-totalité des patients infectés développent une réponse anticorps avec un temps médian de séroconversion des IgG de 11 jours après l’apparition des symptômes, atteignant un pic à J30. Ces taux d’anticorps corrèlent de façon positive avec l’âge et la sévérité de la maladie, les patients asymptomatiques ayant des taux plus faibles. Si dans certains cas les taux d’anticorps décroissent précocement, ils persistent néanmoins chez la majorité des convalescents. Une fraction faible mais indéterminée de sujets infectés, souvent a- ou pauci- symptomatiques, ne développent pas d’anticorps détectables plus de 2 mois après la guérison, ou ne les ont développés que de façon transitoire, malgré l’absence de déficit immunitaire connu. Il n’y a encore à ce jour que peu, voire pas d’information disponible sur la réponse immune au niveau des muqueuses, en particulier la production d’Ac d’isotype IgA. 9 juillet 2020, 16h30 4 Les Ac sont majoritairement dirigés contre les protéines de nucléocapside (NP : 95%) et la glycoprotéine spike S : 100%). Les patients produisent des anticorps neutralisants (AcN) détectables en phase de convalescence, dirigés contre la glycoprotéine Spike. Les AcN présents dans les sérums de convalescents sont fortement corrélés aux taux globaux d’anticorps, et particulièrement aux titres d‘anticorps dirigés contre le site de liaison au récepteur (RBD), ce qui suggère que les IgG anti-S-RBD puissent être prédictifs de l’activité neutralisante. On n’a pas observé de réactivité croisée entre Anticorps anti-SARS CoV-2 dirigés contre la protéine Spike et d’autres coronavirus à l’exception de quelques AC monoclonaux anti-S. Par contre, une réactivité croisée entre Ac dirigés contre la protéine NP semble exister. Il est postulé que ces AcN exercent un effet protecteur contre l’infection; de ce fait, des thérapies par plasmas de sujets convalescents du SARS-CoV-2 sont en cours d’évaluation. Cependant il a été suggéré que des anticorps non neutralisants anti-SARS-CoV2 puissent participer à la pathogénicité de la maladie. En effet des titres élevés d’anticorps ont été rapportés dans des formes sévères (Zhang et al., 2020). Un mécanisme de facilitation de l’infection ou de l’inflammation pourrait alors intervenir. Les données de modèles animaux d’infection par SARS-CoV1 et Mers-CoV ont montré que la présence d’anticorps liant le virus en l’absence d’AcN pourrait aggraver la maladie par un mécanisme de facilitation de la réplication virale de type « antibody disease enhancement » (ADE) ou par la formation de dépôts tissulaires de complexes immuns sources d’inflammation.  Réponses immunes cellulaires : Les réponses immunes cellulaires (lymphocytes T CD8 et CD4) au SARS-CoV2 ont été respectivement détectées chez ∼70% et 100% des convalescents. Des réponses T de type Th1 et multifonctionnelles ont été mises en évidence. Cependant, leur valeur protectrice n’est pas connue. L’intensité des réponses T CD4+ dirigées contre la NP corrèle de façon significative avec le taux d’AcN, suggérant qu’une clairance efficace du virus requiert les 2 types de réponses. Ces réponses cellulaires uploads/Sante/ avis-vaccins-9-juillet-2020-care-conseil-scientifique-comite-vaccin-pdf.pdf