Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

1 BIOPSIE DES TUMEURS DE LA TÊTE ET DU COU ET DES GANGLIONS LYMPHATIQUES CERVIC

1 BIOPSIE DES TUMEURS DE LA TÊTE ET DU COU ET DES GANGLIONS LYMPHATIQUES CERVICAUX Presque toutes les masses ou tumeurs nécessitent un diagnostic cytologique ou histologique avant de mettre en place un plan de prise en charge. Faire une biopsie tissulaire de masses et de ganglions lymphatiques de la tête et du cou fait peur a beaucoup de jeunes médecins du fait de la complexité de l’anatomie et des structures vasculaires et nerveuses qui traversent cette zone. Pourtant, du matériel diagnostic peu être obtenu sans risque pour la plupart des masses de la tête et du cou dans un établissement de soins ambulatoires. Dans ce chapitre seront présentés les techniques et les pièges de l’obtention de matériel diagnostic. Ces techniques comprennent le brossage cytologique, la cytoponction/cytologie (fine needle aspiration biopsy/cytology ou FNAB/FNAC), la biopsie au trocart, la biopsie perforante et la biopsie chirurgicale ouverte. Les tumeurs du tractus aéro-digestif supérieur sont idéalement biopsiées directement soit par voie orale, soit par voie nasale. Les tumeurs sous-cutanées sont d’abord prélevées par la technique la moins invasive. Si le diagnostic est toujours douteux, on utilise des techniques de plus en plus invasives, jusqu’à ce que le diagnostic soit fait. Une séquence typique de diagnostic peut être : une cytologie – une biopsie au trocart – une biopsie chirurgicale. De quoi les anatomopathologistes ont-ils besoin pour faire un diagnostic ? Détails cliniques : Des informations cliniques permettront d’aider l’anatomopathologiste à établir des diagnostics différentiels et à choisir les tests anatomopathologiques à utiliser, notamment dans le cas de la cytologie. Cytologie : • Une aspiration cellulaire • Correctement étalée et fixée Biopsie tissulaire : • Une taille adéquate • Non fragmentée • De la périphérie de l’échantillon Pièges et avertissements • Informations cliniques insuffisantes sur le formulaire de demande d’analyse anatomopathologique : des détails cliniques permettront d’aider à établir des diagnostics différentiels et à choisir les tests anatomopathologiques à utiliser, notamment dans le cas de la cytologie. • Ne pas exclure une tumeur primitive avant de procéder à une biopsie des ganglions lymphatiques : particulièrement dans les mains de non-oto-rhino-laryngologistes, des patients subissent (de manière inappropriée) une biopsie de ganglion lymphatique avant d’avoir recherché un point de départ malin au niveau du tractus aéro-digestif supérieur ou de la peau. Cette biopsie ganglionnaire s’avère souvent inutile et même complique le traitement chirurgical ultérieur du cou. • Ne pas considérer des causes infectieuses : des maladies telle que la tuberculose et l’actinomycose (Figure 1) peuvent passer pour des tumeurs malignes et des métastases ganglionnaires ; il est donc conseillé d’envoyer un morceau de ganglion pour une culture de recherche de tuberculose. 2 Figure 1 : Actinomyces entouré de neutrophiles • Faire une biopsie chirurgicale d’une masse cervicale ou de ganglion lymphatique avant la cytologie : la cytologie est sans danger, peu invasive et peu chère et permet souvent d’obtenir un diagnostic, rendant la biopsie obsolète. • Une cytologie avec du sang : une cytologie avec du sang est souvent peu utile ; il faudra répéter la procédure en utilisant une autre technique sans aspiration. • Une taille de prélèvement inadaptée : une fois le cou ouvert, le chirurgien doit s’assurer qu’un volume suffisant de tissu a été prélevé afin d’éviter de répéter la biopsie. • Faire une biopsie du centre nécrotique de la tumeur : notamment dans le cas de tumeurs de la cavité buccale ; il faut biopsier au niveau de la périphérie de la tumeur afin d’obtenir des cellules viables. • Un tissu non-représentatif : quand une biopsie est répétée du fait de biopsies « non-représentatives » ou « inadéquates », faire congeler une partie, non pas pour faire le diagnostic mais pour s’assurer que le tissu pathologique a bien été prélevé. • Supposer qu’une ponction kystique est bénigne ou infectieuse, mais pas maligne : certains cancers de la tête et du cou, comme le carcinome à cellules squameuses de l’oropharynx et de la peau et le mélanome métastatique peuvent avoir des métastases ganglionnaires (Figure 2) ; l’apparence de l’aspiration peut varier de clair à purulent. Les ponctions devraient donc toujours être examinées même quand la malignité n’est pas suspectée. • Moyen de transport inadapté : s’assurer que le tissu envoyé pour des analyses histologiques est placé dans du formaldéhyde dans un récipient scellé ; un tissu envoyé pour cultures tuberculeuses est transporté dans du sérum physiologique. • Anticoagulation : une cytologie peut être pratiquée sans danger chez des sujets prenant de l’aspirine ou des anti- inflammatoires non stéroïdiens. Les patients sous anticoagulants ou présentant des troubles de la coagulation peuvent poser problème si l’anticoagulation ne peut pas être stoppée sans risque. Une cytologie échoguidée peut être appropriée dans ce cas, afin d’éviter de ponctionner de gros vaisseaux. Figure 2 : Métastase kystique d’un ganglion cervical dont le point de départ est un carcinome à cellules squameuses de l’amygdale palatine Cytoponction/cytologie (FNAC/FNAB) 3 C’est une technique par laquelle un diagnostic cytologique est fait sur une aspiration de matériel cellulaire qui a été collectée à travers une fine aiguille, puis étalée et fixée sur une lame de verre de microscope. En l’absence d’une tumeur primitive évidente, la cytologie est généralement l’investigation de première intention d’une masse cervicale. L’agencement des cellules tumorales par rapport à la membrane basale ne peut pas être déterminé sur une cytologie, ainsi, l’anatomopathologiste ne peut pas distinguer une dysplasie de haut grade (carcinome in situ) d’un carcinome invasif. Cette distinction peut seulement être faite sur un examen histologique d’une biopsie qui inclue la membrane basale. La cytologie est particulièrement utile au niveau de la tête et du cou pour plusieurs raisons. C’est une technique : • Simple, rapide, sure et peu chère • Qui requière un minimum d’entrainement et de pratique • Qui ne nécessite pas d’anesthésie • Qui permet un diagnostic rapide • Qui entraine un risque minime de blesser des nerfs (ex : le nerf facial dans la glande parotide) • Qui n’entraine pas d’ensemencement de cellules tumorales • Dont le risque de saignement est faible ; si un vaisseau important comme la carotide ou la veine jugulaire interne est ponctionné, le saignement est facilement arrêté grâce à une pression digitale sur le point de ponction • Qui a une bonne précision pour les carcinomes à cellules squameuses Equipement nécessaire pour une ponction cytologique (Figure 3) • Une aiguille de calibre 23 : une aiguille fine entraine moins de saignement, est moins douloureuse et a un rendement diagnostique similaire à celui d’une aiguille large. • Une seringue de 5 ou 10 mL • De l’alcool/une compresse iodée pour stériliser la peau • Une compresse pour compresser le point de ponction • De lames de verre pour microscope • Un fixateur (sauf si séché à l’air) Figure 3 : Equipement pour cytologie : seringue, une compresse sèche et une compresse imbibée d’alcool, 2 lames de verre pour microscope, une aiguille de calibre 23, fixateur Anesthésie locale Les auteurs n’utilisent pas d’anesthésie locale car la piqure pour l’anesthésie est aussi désagréable et la solution anesthésique peut créer une petite masse. Accéder à la masse La cytologie peut être faite alors que le patient est assis sur une chaise ou allongé. Pour la cytologie de la thyroïde, la tête doit être en hyper-extension sur un traversin placé sur les épaules. On peut accéder plus facilement aux nœuds lymphatiques de la chaine jugulaire en tournant la tête. Si possible, maintenir la masse entre les doigts de la main non dominante. Les masses de la zone 1b du cou peuvent être plus facilement accessibles et plus stables en les déplaçant inféro-latéralement avec un doigt placé sur la plancher latéral de la bouche. L’opérateur ferra d’ailleurs très attention à ne 4 pas percer son doigt avec la pointe de l’aiguille. Une ponction écho guidée peut être faite pour les masses difficiles d’accès comme les masses placées dans le lobe profond de la glande parotide ou dans l’espace parapharyngé, ou de petites masses. Récupérer le matériel cellulaire La technique sans aspiration : c’est la méthode que les auteurs préfèrent. Aussi appelée la méthode de l’aiguille fine capillaire, qui repose sur l’action capillaire pour attirer les cellules dans l’aiguille. C’est une technique plus simple que la technique avec aspiration, elle améliore la capacité de l’opérateur à diriger la pointe de l’aiguille dans une petite masse et diminue le risque d’aspirer du sang, ce qui est très avantageux pour les structures vasculaires telles que la thyroïde. Réalisation : • Maintenir l’aiguille (de calibre 23) entre l’index/majeur et le pouce de la main non-dominante sans que la seringue soit attachée • Avancer l’aiguille à travers la peau dans la masse • Faire des petits mouvements rapides de va-et-vient tout en faisant tourner l’aiguille • Retirer l’aiguille • Attacher une seringue avec le piston rétracté à l’aiguille • Soigneusement éjecter le matériel sur une lame de verre pour microscope La technique avec aspiration : cette technique utilise la pression négative générée par une seringue ou par l’effet de cisaillement de l’aiguille pour aspirer du matériel cellulaire d’une masse. Un porte uploads/Sante/ biopsie-ganglionnaire.pdf