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- 1 - UNIVERSITE PARIS VI FACULTE DE MEDECINE PITIE-SALPETRIERE TRAITEMENT DE L

- 1 - UNIVERSITE PARIS VI FACULTE DE MEDECINE PITIE-SALPETRIERE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE MORTON : MESOTHERAPIE EPIDERMIQUE (ME-technique de PERRIN) VERSUS MESOTHERAPIE INTRADERMIQUE PROFONDE (IDP) A PROPOS DE 12 CAS. MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DIU DE MESOTHERAPIE MESSIEURS LES DOCTEURS O.BOCQUET ET L.BOIDIN SOUS LA DIRECTION DE MONSIEUR LE PROFESSEUR MICHEL PERRIGOT - 2 - SOMMAIRE OBJECTIFS RAPPELS DEFINITION EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ETIOLOGIE HISTOLOGIE DIAGNOSTIC CLINIQUE DIAGNOSTIC PARACLINIQUE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL TRAITEMENTS PROPOSES - médical - podologie - kinésithérapie - chirurgical - 3 - MATERIEL & METHODES MEDICAMENTS METHODES TECHNIQUES MELANGES RYTHME ET NOMBRE DE SEANCES EFFETS SECONDAIRES ATTENDUS RESULTATS DISCUSSION & CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE - 4 - OBJECTIFS L’objectif principal de ce travail est d’apprécier l’apport de la mésothérapie, traitement réalisable au cabinet, reproductible avec peu d’effets secondaires et peu coûteux , dans le traitement de la douleur de patients présentant une maladie de MORTON. Nous nous sommes de plus proposé de comparer l’efficacité des deux techniques d’injection : la mésothérapie épidermique (ME) et la mésothérapie intradermique profonde (IDP). - 5 - MALADIE DE MORTON : RAPPELS DEFINITION Il s’agit d’une hypertrophie nodulaire du troisième ou du second nerf interdigital plantaire. C’est un névrome qui siège sur le nerf digital avant sa division en ses deux branches qui innervent les faces latérales des orteils. EPIDEMIOLOGIE La maladie de MORTON touche le plus souvent les femmes entre trente et cinquante ans. PHYSIOPATHOLOGIE La théorie la plus répandue est la théorie mécaniste en faveur d’une neuropathie compressive : conflit mécanique entre un rameau nerveux et les articulations de la base des orteils. La notion de syndrome tunellaire est la plus acceptée : les extrêmités osseuses, plus larges, rétrécissent le défilé (tunnel intermétatarsien) sous l’effet de facteurs mécaniques compressifs. Le nerf qui se situe dans ce défilé est irrité. La douleur est la conséquence de ce syndrome canalaire. - 6 - On aboutit finalement à la conception d’une pathologie tunellaire provoquée par des facteurs anatomiques multiples : statiques, dynamiques et occasionnels, parmi lesquels l’un d’entre eux peut être prédominant. ETIOLOGIE La chaussure est toujours en cause : le pied est souvent trop serré. Il peut exister des malformations associées du pied : - avant pied rond. - avant pied plat - hallux valgus. HISTOLOGIE Il s’agit d’un pseudo névrome associant lésions nerveuses et vasculaires à une sclérose du collagène de voisinage (SCHEREFF.MF et GRANDE.DA 1991). Les lésions observées apparaissent de nature essentiellement dégénérative et ne comportent aucun élément prolifératif (LASSMAN, MORTON, 1979). - 7 - DIAGNOSTIC CLINIQUE C’est un diagnostic essentiellement d’interrogatoire : Les patients décrivent une douleur à type de brûlure située sous le deuxième ou troisième espace inter métatarsien. La douleur apparaît quand le pied est chaussé, en charge ou à la marche. C’est une douleur à type d’éclair qui « porte au cœur ». A l’examen une hypoesthésie des faces adjacentes des orteils peut être retrouvée de façon classique mais inconstante. La douleur est réveillée par la pression du troisième ou du second espace interdigital plantaire, quelquefois par l’hyper extension forcée des orteils : on parle alors du signe de LASSEGUE du deuxième orteil. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE Les examens complémentaires peuvent comporter un bilan radiologique de l’avant pied au repos et en charge à la recherche d’une malformation anatomique. On peut y associer également un examen podologique afin de caractériser la morphologie du pied. Place de l’IRM : l’apport de cet examen est précieux en raison de sa grande sensibilité et sélectivité. Il permet d’éliminer les diagnostics différentiels. (THEODORESCO.B et LALANDE.1991). - 8 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - Le syndrome douloureux aigu du deuxième rayon métatarso-phalangien avec une douleur d’origine purement articulaire. (DENIS.A, Les métatarsalgies 1975). - La bursite inter-capito-métatarsienne quelquefois associée à la maladie de MORTON mais le plus souvent confondue. Dans ce cas, il s’agit d’une inflammation de l’espace de glissement entre les articulations. TRAITEMENTS PROPOSES 1° Traitement médical - Anti-inflammatoires non stéroidiens - Antalgiques centraux. - Infiltrations de xylocaine (1ml) et corticoïdes (2 ml). 2° Podologie - Faire adopter une chaussure plus large - Confection d’une semelle légèrement rigide, correctrice des appuis : barre rétro-capitale pour écarter le grill métatarsien et appui talonnier de faible épaisseur (OLIVIER.1976). 3° Kinésithérapie - massages - physiothérapie - 9 - 4° Traitement chirurgical En cas d’échec des traitements précédents il est nécessaire d’envisager un traitement chirurgical : - la neurectomie c’est à dire l’ablation du névrome en zone saine et appui autorisé en post-opératoire précoce (JARDE.O, TRINQUIER.JC, FILLIOUX.JF, PLAQUET.JL, MERTL.P, VIVES.P, 1993). - la neurolyse est une technique qui nécessite une décharge pendant 3 semaines. (DIEBOLD.PF, DAUM.B, 1991). - l’électrocoagulation percutanée (sous anesthésie péridurale), à l’aide de deux électrodes à travers desquelles passe un courant électrique de haute fréquence entraînant la lyse du nerf concerné. Complications de la chirurgie : algoneurodystrophies, nécroses, amputations, cicatrice douloureuse avec hyper kératoses. - 10 - MATERIEL & METHODES LES PATIENTS Le recrutement des patients est effectué à la fois au cabinet médical et dans les cabinets de podologie. Douze malades dont neuf femmes et trois hommes sont inclus dans l’étude. La répartition des ages, des sexes et l’ancienneté de la maladie pour chaque patient sont détaillés dans le chapitre des résultats (page 15). Six patients sont traités par le Dr BOIDIN, les six autres par le Dr BOCQUET. Le choix de la technique d’injection est déterminé par tirage au sort. Pour chaque médecin, la moitié des patients est traitée en ME, l’autre en IDP : La douleur est évaluée par les patients sur une échelle d’évaluation visuelle (EVA) avant chaque séance. Pendant toute la durée de l’étude, afin d’apprécier l’efficacité de la mésothérapie sur la douleur tous les traitements à visée antalgique sont arrêtés chez l’ensemble des patients. . - 11 - MEDICAMENTS UTILISES - Lidocaine à 1 % (MESOCAINE) utilisée dans la phase aiguë de la maladie. - Procaine à 2 % (PROCAINE) utilisée en cas de pathologie chronique. Ces deux produits ont une action antalgique qui permet une meilleure diffusion des autres composants du mélange. - Myorelaxants (MIOREL ou COLTRAMYL) pour leur effet décontracturant. - Pentoxifylline (TORENTAL) pour ses actions microcirculatoire, rhéologique et antioxydante. - Calcitonine (CALCITONINE DE SAUMON à 100 UI) pour ses actions antalgique, anti-inflammatoire et microcirculatoire. MELANGES 1° Technique ME a) Sur la zone proche du névrome : - Lidocaine 1% 1cc ou Procaine 2 % 1cc. - Calcitonine 1cc. - Pentoxifylline 1cc. - 12 - b) Sur les faces plantaires et dorsales du pied : - Lidocaine 1% 2cc ou Procaine 2% 2cc. - Calcitonine 1cc. - Myorelaxant 2cc. 2° Technique IDP - Lidocaine 1% 1cc ou Procaine 2% 1cc - Calcitonine 1cc - Pentoxifylline 1cc TECHNIQUES D’INJECTION Matériel nécessaire - 1 bombe anesthésiante de cryo-froid. - Compresses stériles ou coton. - Chlorexidine (BISEPTINE) - Gants - Selon le choix du praticien : Injecteur pneumatique ou électronique et technique manuelle. - Matériel stérile injectable à usage unique : seringue de 5 ou 10 ml à embout décentré, aiguilles de diamètre 0.29 mm et de longueur 4 mm pour l’IDP et 13 mm pour la ME. - 13 - 1° Mésothérapie Epidermique : ME C’est la technique de PERRIN qui consiste à injecter le mélange à 1 mm de profondeur par l’intermédiaire d’une aiguille de 13 mm, appliquée tangentiellement à la peau, dont la biseau incliné vers le haut provoque une effraction cutanée dans laquelle se dépose le produit. Deux zones sont traitées par cette technique : - la première en regard du névrome et de sa proche périphérie. - l’autre sur les faces plantaires et dorsales du pied. 2° Intra Dermique Profonde : IDP Ce sont des injections à 4 mm de profondeur effectuées en regard du névrome. RYTHME ET NOMBRE DE SEANCES Les injections s’effectuent selon la séquence suivante : J1, J8, J15, J30 avec une évaluation finale de la douleur à J45. - 14 - EFFETS SECONDAIRES ATTENDUS - Nausées, flush, démangeaisons locales secondaires à l’utilisation de la calcitonine. - Allergies exceptionnelles avec la MESOCAINE. - Réactions allergiques rares (radical PARA, sulfamides et sulfites) avec la PROCAINE. - Eruptions cutanées rares avec le TORENTAL. - 15 - RESULTATS 1) Evaluation de la douleur au cours du protocole Les chiffres rapportés dans ces deux tableaux correspondent à l’évaluation de leur douleur par les patients à l’aide de l’échelle visuelle analogique. Cette EVA est effectuée à chaque consultation, avant le traitement. PERRIN Sexe Ancienneté de la douleur Age EVA à J1 EVA à J8 EVA à J15 EVA à J30 EVA à J45 Patient 1* F 5 ans 58 8 6 5 3 3 Patient 2 F 6 mois 45 8 8 5 4 4.5 Patient 3 F 3 mois 42 7 6 4 3 2 Patient 4 M 1 mois 40 8 6 3.5 2 0 Patient 5** F 1 mois 56 9 7 4.5 3 2.5 Patient 6 F 10 jours 62 10 7 4 2 0.5 IDP sexe Ancienneté de la douleur age EVA à J1 EVA à J8 EVA à J15 EVA à J30 EVA à J45 Patient 7 F 30 ans 73 3 1.5 1.5 1 uploads/Sante/ maladie-de-morton-mesoterapia-perrin.pdf