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Conférence de consensus Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson 21 sep

Conférence de consensus Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson 21 septembre 2000 Salle Louis Armand – Cité des Sciences et de l’Industrie de la Villette - Paris TEXTE COURT Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson/Texte court/page 2 PARTENAIRES Réseau Sentinelle de Pédiatres Impliqués dans la Recherche sur l’Environnement Respiratoire Association Confédérale pour la Formation Médicale Association de Formation des Spécialistes Association Française de Pédiatrie Ambulatoire Association Française de Recherche et d’Évaluation en Kinésithérapie Fédération des Amicales de Médecins de Paris Société Française de Pédiatrie Société de Formation Thérapeutique du Généraliste Union Nationale des Associations de Formation Médicale Continue Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson/Texte court/page 3 COMITÉ D’ORGANISATION L. REFABERT, Président : Pédiatre, PARIS F. ABRAMOVICI : Généraliste, LAGNY A. ARSAN : Pédiatre, PARIS G. BELLON : Pédiatre, LYON F. CARPENTIER : Méthodologie, ANAES, PARIS M. COLETTI : Généraliste, VIROFLAY M. COSTA : Pédiatre, PARIS P. JOUD : Kinésithérapeute, LYON G. LYON : Généraliste, PARIS A. MARTINOT : Pédiatre, LILLE P. REINERT : Pédiatre, CRÉTEIL J. STAGNARA : Pédiatre, LYON JURY J. STAGNARA, Président : Pédiatre, LYON E. BALAGNY : Infirmière, PARIS B. COSSALTER : Kinésithérapeute, SAINT-EGRÈVE JP. DOMMERGUES : Pédiatre, KREMLIN-BICÊTRE C. DOURNEL : Cadre Puériculteur, LILLE E. DRAHI : Généraliste, SAINT-JEAN-DE-BRAYE H. GAUCHEZ : Kinésithérapeute, LILLE F. GUILLOT : Pédiatre, VILLENEUVE-SAINT-GEORGES D. JAVAULT : Responsable Petite Enfance, VERSAILLES B. LAGARDÈRE : Pédiatre, BOULOGNE-BILLANCOURT A. LE MASNE : Journaliste, PARIS E. LESPRIT : Pédiatre, CRÉTEIL M. MAIDENBERG : Pédiatre, PARIS D. MAUFROY : Généraliste, PARIS G. PICHEROT : Pédiatre, SAINT-NAZAIRE H. RENAUD : Pédiatre, MONTLUCON J. ROBERT : Pédiatre, DECINES F. UNDREINER, Pédiatre, STRASBOURG Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson/Texte court/page 4 EXPERTS G. BELLON : Pédiatre, LYON B. CHEVALLIER : Pédiatre, BOULOGNE-BILLANCOURT G. DAHAN : Pédiatre, COLOMBES J. DE BLIC : Pédiatre, PARIS C. DELACOURT : Pédiatre, CRÉTEIL G. DUTAU : Pédiatre, TOULOUSE D. FLORET : Pédiatre, LYON F. FREYMUTH : Virologie, CAEN A. GRIMFELD : Pédiatre, PARIS E. GRIMPREL : Pédiatre, PARIS A. LABBE : Pédiatre, CLERMONT-FERRAND P. LE ROUX : Pédiatre, LE HAVRE J. MARCHAL : Conseiller Médical, PARIS I. PIN : Pédiatre, GRENOBLE G. POSTIAUX : Kinésithérapeute, COURCELLES (Belgique) A. SARDET : Pédiatre, LENS GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE E. BEAUVOIS : Kinésithérapeute, LYON P. CHATAIN-DESMARQUE : Pédiatre, LYON P. CLAVEIROLE : Généraliste, CHELLES A. FILLY : Pédiatre, LILLE I. HAU-RAINSARD : Pédiatre, CRÉTEIL N. SANNIER : Pédiatre, PARIS C. THUMERELLE : Pédiatre, PARIS S. TIMSIT : Pédiatre, PARIS Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson/Texte court/page 5 AVANT-PROPOS Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité de l'ANAES. INTRODUCTION La bronchiolite aiguë est une infection virale respiratoire épidémique saisonnière du nourrisson. Les travaux de la conférence de consensus se limitent à la tranche d'âge de 1 mois à 2 ans et au premier épisode d'une infection, éliminant ainsi l’asthme du nourrisson. En France, on estime que 460 000 nourrissons par an (30 % de la population des nourrissons) sont touchés par cette infection, ce qui constitue un problème de santé publique. Il existe des pics épidémiques hivernaux augmentant régulièrement d’une année à l’autre. L’atteinte des nourrissons les plus jeunes pourrait, à elle seule, expliquer l’augmentation de la gravité des cas observés. Bien que la majorité de ces enfants soit prise en charge en ville, on observe un nombre grandissant de consultations à l’hôpital et d’hospitalisation. Ceci entraîne l’encombrement du système de soins et notamment des services d’accueil des urgences, ainsi que des difficultés sérieuses pour trouver des lits d’hospitalisation. La bronchiolite est une infection virale à transmission interhumaine. Elle est favorisée par la promiscuité, l’urbanisation et la mise en collectivité précoce des enfants. Cette affection fréquente concerne de nombreux acteurs du système de santé : médecins généralistes et pédiatres, kinésithérapeutes, organismes payeurs, décideurs, etc. Les ambiguïtés diagnostiques et la disparité des prises en charge ont conduit l’ Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile-de-France, à l’initiative de l’association Respirer, à organiser en collaboration avec des sociétés copromotrices une conférence de consensus. L’état des connaissances sur le thème retenu est jugé insuffisant : les données publiées dans la littérature scientifique sont parfois contradictoires et celles se référant à l’état de la pratique médicale sont peu nombreuses. Enfin, il existe un décalage entre l’état des connaissances et l’état de la pratique médicale. Le comité d’organisation de la conférence de consensus, représentant l’ensemble de la communauté professionnelle concernée par ce problème, a rédigé 6 questions. QUESTION 1 - QUELLE EST L’HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE ? Le terme de bronchiolite englobe l’ensemble des bronchopathies obstructives liées le plus souvent au virus respiratoire syncytial humain (VRS). Elles surviennent en période épidémique chez les nourrissons de 1 mois à 2 ans. Les recommandations qui suivent sont limitées au premier épisode de bronchiolite. Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson/Texte court/page 6 ÉPIDÉMIOLOGIE- PHYSIOPATHOLOGIE On dénombre 460 000 cas de bronchiolites par an, avec un maximum de fréquence entre 2 et 8 mois. Le pic épidémique est hivernal. Le VRS est l’agent infectieux principal des bronchiolites hivernales, en cause dans 60 à 90 % des cas, mais d’autres virus peuvent être retrouvés, notamment le virus parainfluenzae (5 à 20 % des cas). Le VRS se transmet soit directement, par les sécrétions contaminées, soit indirectement, par les mains ou le matériel souillé. L’incubation est de 2 à 8 jours, l’élimination du virus dure en général 3 à 7 jours mais peut être plus prolongée, jusqu’à 4 semaines. L’obstruction des voies aériennes est à la fois endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation pariétale). Compte tenu du faible développement de la musculature lisse, le spasme bronchique ne joue qu’un rôle mineur. La guérison spontanée est l’éventualité la plus fréquente, mais 3 à 4 semaines sont nécessaires au décours de la phase aiguë pour rétablir une activité mucociliaire efficace. Exceptionnellement, des séquelles anatomiques peuvent être observées (bronchiolites oblitérantes, bronchectasies). L’existence de facteurs favorisant la survenue d’une bronchiolite au cours d’une primo-infection à VRS est discutée : anomalies respiratoires préexistantes, déséquilibre immunitaire Th1/Th2, tabagisme passif. D’autres facteurs environnementaux (mode de garde en collectivité) semblent plutôt être des facteurs de risque de récidive de bronchiolite. ASPECTS CLINIQUES L’infection à VRS débute par une rhinopharyngite peu fébrile avec une toux sèche. Ce n’est que dans 20 % des cas que cette rhinopharyngite est suivie d’une atteinte bronchiolaire. La bronchiolite se manifeste alors par une dyspnée avec polypnée. L’expiration est freinée. La détresse respiratoire peut perturber l’alimentation. La distension thoracique et les signes de lutte sont, en dehors de l’épuisement, proportionnels au degré de l’obstruction. Au début, l’auscultation est dominée par les crépitants (secs, inspiratoires) et/ou les sous- crépitants (plus humides, expiratoires) surtout chez le jeune nourrisson. Les râles bronchiques et les sibilants apparaissent rapidement, ils sont souvent audibles à distance (wheezing). Après l’âge de 1 an, l’auscultation est plus riche, dominée par les sibilants expiratoires. L’auscultation peut être silencieuse dans les formes graves à thorax distendu. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Les examens complémentaires n’ont habituellement pas d’indication dans les formes communes de bronchiolite. ÉVOLUTION L’évolution clinique est dans la très grande majorité des cas favorable ; les signes d’obstruction durent 8 à 10 jours. Une toux résiduelle peut persister encore une quinzaine de jours. Le risque de détresse respiratoire grave est plus important chez les enfants de moins de 6 semaines. La mortalité, diversement appréciée selon les études, est souvent nulle dans les séries récentes. Une infection bactérienne (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) peut coexister avec l’infection virale, elle doit être distinguée de la colonisation bactérienne. Les rechutes de bronchiolites dans les 2 premières années de vie concernent 23 à 60 % des enfants. À partir du troisième épisode obstructif, le terme d’ « asthme du nourrisson » est d’usage. L’évolution vers un asthme de l’enfant est essentiellement conditionnée par l’existence d’un terrain atopique. Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson/Texte court/page 7 QUESTION 2 - QUELS SONT LES CRITÈRES DE L’HOSPITALISATION ? Le recours hospitalier doit rester une décision médicale, reposant sur des indications précises, et ne concerner qu’une minorité d’enfants. EXISTE-T-IL DES CRITÈRES DE GRAVITÉ POUR UNE HOSPITALISATION ? L’hospitalisation s’impose en présence d’un des critères de gravité suivant (grade C) : - aspect “ toxique ” (altération importante de l’état général) ; - survenue d’apnée, présence d’une cyanose ; - fréquence respiratoire > 60/minute ; - âge < 6 semaines ; - prématurité < 34 semaines d’aménorrhée, âge corrigé < 3 mois ; - cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ; - saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons (cf. plus bas) ; - troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % ; - difficultés psychosociales ; - présence d’un trouble ventilatoire détecté par une radiographie thoracique, pratiquée uploads/Sante/ bronchiolite-chez-le-nourisson-pdf.pdf