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DE CLARA Maladies d’origine professionnelle (Art. L 461-1 du C ode SE CURITE

DE CLARA Maladies d’origine professionnelle (Art. L 461-1 du C ode SE CURITE  SOCIALE NOTICE D’UTILISATION Madame, Monsieur, Votre Me ´decin vient de constater une alte ´ration de votre e ´tat de sante ´ qu’il estime avoir e ´te ´ cause ´e par les diffe ´rents travaux que vous avez e ´te ´ amene ´(e) a ` effectuer au cours de votre carrie `re professionnelle. Afin que votre situation, puisse e ˆtre examine ´e par l’organisme d’assurance maladie dont vous de ´pendez, il convient que vous lui adressiez le plus rapidement possible et au plus tard dans les 15 jours suivant votre arrêt de travail (si votre e ´tat de sante ´ justifie un tel arre ˆt) : - Les 4 premiers volets (du ˆment comple ´te ´s) de cette de ´claration (vous conservez le dernier feuillet), - Les 2 premiers volets du certificat me ´dical e ´tabli par votre me ´decin, - Le cas e ´che ´ant, s’il y a arre ˆt de travail, l’attestation de salaire remplie par votre dernier employeur. 1 - Il sagit, tout d’abord, des maladies de ´signe ´es dans les tableaux de maladies professionnelles et contracte ´es dans les conditions pre ´vues a ` ces tableaux. 2 - Cependant, peuvent e ´galement e ˆtre reconnues comme e ´tant d’origine profes- sionnelle les maladies de ´signe ´es dans les tableaux de maladies professionnelles lorsqu’elles sont directement cause ´es par le travail habituel et ceci en l’absence d’une ou plusieurs conditions pre ´vues aux tableaux (de ´lais de prise en charge, dure ´e d’exposition, liste limitative des travaux). 3 - Une maladie caracte ´rise ´e, ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles, peut e ˆtre e ´galement reconnue d’origine professionnelle, s’il est e ´tabli qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et si elle entraı ˆne le de ´ce `s ou une incapacite ´ permanente au moins La loi 78.17 du janvier 1978 modifiée relative a ` l ’informatique, aux fichiers et aux liberte ´s s’applique aux re ´ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’acce `s et de rectification, pour les donne ´es vous concernant, aupre `s de votre organisme d’assurance maladie. N 50562#02 o S 6100b TION DE MALADIE PROFESSIONNELLE de la sécurité sociale) égale à 25%. 6 NOTICE DIAD DECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE  N o 60-3950 LA VICTIME ENVOIE A SA CAISSE, LES 4 PREMIERS VOLETS, AU PLUS TARD DANS LES 15 JOURS SUIVANT L’ARRE T DE TRAVAIL, ET CONSERVE LE 5 VOLET Premie ` re demande : OUI NON re Re ´serve ´ CPAM CPAM Tableau MP Syndrome CTN Groupement d’activite ´ Code TURE DE LA MALADIE Le(la) soussigne ´(e), déclare être atteint(e) de (ou que la victime est atteinte de) : Date de la 1re constatation me ´ dicale ou e ´ ventuellement de l’arre ˆ t de travail Adresse No de Te ´ le ´ phone Nume ´ro de risque Se ´curite ´ Sociale figurant sur la notification du taux applicable a ` l’activite ´ dans laquelle est comptabilise ´ le salaire de la victime Emplois ante ´rieurs ayant expose ´ la victime au risque de la maladie (1) Nom et adresse des employeurs du au Poste occupe ´ Pe ´riode (1) Joindre, autant que possible, la copie des certificats de travail correspondant a ` ces emplois. Certificat mé ´ dical en double exemplaire Attestation de salaire e ´ tablie par le dernier employeur Nom et prénom (suivi, s’ il y a lieu, du nom d'é poux(se)) Adresse Qualité Fait à le Signature S6100 DEMANDE DE RECONNAISSANCE DE MALADIE PROFESSIONNELLE N° d’immatriculation À défaut, sexe : Nom et prénom (suivi, s’ il y a lieu, du nom d’ é poux(se)) Française Nationalité C.E.E. Autre Date d’embauche Qualiﬁcation professionnelle Ancienneté dans le poste Profession Date de naissance Adresse Code Postal LA VICTIME LA NATURE DE LA MALADIE LE DERNIER EMPLOYEUR Code Postal Adresse Code Postal N° SIRET de l’établissement LA DUREE DE L'EXPOSITION LES PIECES A JOINDRE LE DECLARANT (à omplé er si le dé larant n'est pas la victime) c t c (Articles L 461-1, L 461-5, R 441-11, R 461-3 et 5, D 461-29 du Code de la sé curité sociale) si NON, date de la 1 demande ème Nom et prénom ou raison sociale N o de Te ´ le ´ phone MP ETABLISSEMENT D’ATTACHE PERMANENT DE LA VICTIME DIAD b DMP-DIAD uploads/Sante/ cerfa-n-60-3950.pdf