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■ 43-146-D Chirurgie carotidienne : techniques endovasculaires et stratégie de

■ 43-146-D Chirurgie carotidienne : techniques endovasculaires et stratégie de traitement C. Caradu, X. Bérard, E. Ducasse Résumé : Le stenting a démontré sa faisabilité dans le traitement des sténoses carotidiennes. Les essais randomisés contrôlés actuellement publiés comparant stenting et thrombo-endartériectomie retrouvent un bénéﬁce du stenting sur les taux d’atteinte des paires crâniennes et d’hématome de la voie d’abord, mais signiﬁcativement plus d’accident vasculaire cérébral (AVC) et de décès périopératoires. Ce risque semble plus élevé chez les patients de plus de 70 ans et dans les sténoses symptomatiques, notam- ment dans les 14 premiers jours. Le stenting carotidien reste donc essentiellement réservé aux patients à haut risque chirurgical pour une thrombo-endartériectomie, englobant les risques techniques ou anato- miques (paralysie récurrentielle controlatérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésions tissulaires sévères [radiques] ou sténose inaccessible), cliniques (insufﬁsance cardiaque avec fraction d’éjection ≤ 30 %, insufﬁsance respiratoire sévère, cardiopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire sévère) et hémo- dynamique (occlusion de la carotide controlatérale). L’analyse préopératoire doit prendre en compte l’anatomie de la crosse aortique et de la lésion, et l’état général du patient. La technique est maintenant bien codiﬁée : la voie d’abord fémorale est pour l’instant majoritaire, un cathéter-guide ou un introducteur long permet de stabiliser le matériel au niveau de l’artère carotide commune, et les systèmes de protec- tion cérébrale et le stenting limitent le risque embolique. Des avancées techniques, comme l’utilisation de stents à cellules fermées voire micro-mesh (double couche), les systèmes de protection cérébrale par inversion de ﬂux, et l’abord carotidien direct (permettant de s’affranchir du risque embolique lors de la navigation dans la crosse aortique), semblent permettre d’obtenir des résultats comparables à ceux de la thrombo-endartériectomie dans des études préliminaires dont les résultats restent à conﬁrmer. Les recommandations actuelles seront donc potentiellement à revoir en fonction des résultats des différents essais randomisés contrôlés actuellement en cours. © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Carotide ; Stent ; Filtre ; Protection cérébrale ; Inversion de ﬂux ; Embolie ; Thrombolyse Plan ■Introduction 1 ■Indications opératoires 2 ■Traitement endovasculaire 4 ■Complications 11 ■Surveillance postopératoire 15 ■Conclusion 15 ■Annexe A. Études en cours et à venir 16 ■Annexe B. Lésions particulières 16 ■ Introduction Les sténoses carotidiennes sont généralement causées par une athérosclérose focale, préférentiellement localisée au niveau du bulbe carotidien et des premiers centimètres de l’artère carotide interne. Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) aug- mente avec le degré de sténose et les caractéristiques de la plaque d’athérome. Le traitement chirurgical de référence reste la thrombo-endartériectomie carotidienne. Cependant, des techniques endovasculaires ont été développées comme alternative à la thrombo-endartériectomie. Le premier traitement endovasculaire d’une sténose carotidienne a été rap- porté en 1977 [1]. Les avantages potentiels incluent : • la facilité à proposer ce geste sans anesthésie générale ; • l’absence d’incision cervicale, permettant de s’affranchir du risque de lésions des paires crâniennes et d’éventuels retards de cicatrisation ; • une réduction du taux de complications générales de la chirur- gie, dont l’infarctus du myocarde (IDM) ; • la possibilité de traiter des lésions inaccessibles par voie chirur- gicale ; • une durée d’hospitalisation plus courte. Cinq essais randomisés indépendants comparant les deux techniques sont actuellement disponibles : Endarterectomy Ver- sus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 1 Volume 37 > n◦4 > novembre 2021 http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0459(21)43551-3 Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Research Centre for Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur janvier 25, 2022. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Tous droits réservés. 43-146-D ■Chirurgie carotidienne : techniques endovasculaires et stratégie de traitement Tableau 1. Principaux résultats de la méta-analyse de la Cochrane comparant le stenting carotidien à la thrombo-endartériectomie. Lésion carotidienne Critère de jugement Effet absolu (95 % IC) Effet relatif (95 % IC) Nombre de participants (Nombre d’études randomisées contrôlées) TE Stent Symptomatique Décès ou AVC < 30 jours 4,4 % 7,2 % (5,6 à 9,1) OR 1,70 (1,31 à 2,19) 5396 (10) Décès ou AVC < 30 jours ou AVC ipsilatéral au cours du suivi 7,0 % 10,2 % (8,5 à 12,2) OR 1,51 (1,24 à 1,85) 5080 (8) Décès ou AVC majeur/avec séquelles < 30 jours 2,4 % 3,3 % (2,3 à 4,5) OR 1,36 (0,97 à 1,91) 4983 (7) Décès ou AVC ou IDM < 30 jours 5,6 % 7,8 % (6,3 à 9,6) OR 1,43 (1,14 à 1,80) 4861 (6) Asymptomatique Décès ou AVC < 30 jours 1,4 % 2,5 % (1,4 à 4,2) OR 1,72 (1,00 à 2,97) 3378 (7) Décès ou AVC < 30 jours ou AVC ipsilatéral au cours du suivi 3,6 % 4,5 % (3,1 à 6,3) OR 1,27 (0,87 à 1,84) 3315 (6) Décès ou AVC majeur/avec séquelles < 30 jours 3,0 % 0,5 % (0,1 à 1,9) OR 1,54 (0,39 à 6,11) 2601 (2) Décès ou AVC ou IDM < 30 jours 2,8 % 3,2 % (2,0 à 5,0) OR 1,16 (0,73 à 1,85) 2978 (6) Toutes les lésions Resténose sévère (≥ 70 %) au cours du suivi 5,6 % 6,7 % (4,5 à 10,3) OR 1,21 (0,76 à 1,93) 5744 (9) TE : thrombo-endartériectomie ; IC : intervalle de conﬁance ; OR : odds ratio ; AVC : accident vasculaire cérébral ; IDM : infarctus du myocarde déﬁni selon les études comme une élévation des troponines cardiaques spéciﬁques à plus du double de la limite supérieure de la normale, associée ou non à une douleur thoracique typique prolongée et des anomalies électrocardiographiques spéciﬁques. Stenosis (EVA-3S) [2, 3], Stent-Protected Angioplasty versus Caro- tid Endarterectomy (SPACE) [4], International Carotid Stenting Study (ICSS) [5], Carotid Revascularization Endarterectomy ver- sus Stenting Trial (CREST) [6] et Asymptomatic Carotid Surgery Trial-2 (ACST-2) [7]. Récemment, la Cochrane Library a réalisé une méta-analyse regroupant l’ensemble de ces résultats et de ceux des principales autres études [8]. Selon ces données (22 études regroupant 9753 patients, avec un suivi allant jusqu’à 10 ans [9]) : • pour les sténoses symptomatiques, le stenting carotidien était associé : ◦à un risque signiﬁcativement plus important de décès/AVC périopératoire (p < 0,0001, risque multiplié par 1,5) : – la probabilité que l’une de ces complications se produise était inférieure chez les patients de moins de 70 ans (odds ratio [OR] 1,1, 95 % intervalle de conﬁance [IC] : 0,74 à 1,64) vs > 70 ans (2,23, 95 % IC : 1,61 à 3,08 ; p = 0,007) ; ◦ à un risque signiﬁcativement plus faible d’IDM (p = 0,03, diminution d’environ 55 %, déﬁni selon les études comme une élévation des troponines cardiaques spéciﬁques à plus du double de la limite supérieure de la normale, associée ou non à une douleur thoracique typique prolongée et des ano- malies électrocardiographiques spéciﬁques), d’atteinte des paires crâniennes (p < 0,00001), et d’hématome sur la voie d’abord (p = 0,003), ◦ le critère combiné d’efﬁcacité et de sureté englobant décès/AVC périopératoire et AVC homolatéral au cours du suivi était en faveur du traitement par thrombo- endartériectomie (p < 0,0001) : – le taux d’AVC homolatéral après la période périopératoire ne différait pas signiﬁcativement entre les deux types de traitement ; • pour les sténoses asymptomatiques, le stenting carotidien était associé : ◦ à une augmentation non signiﬁcative des taux de décès/AVC périopératoire (p = 0,05), ◦ il n’y avait pas de différence signiﬁcative en termes de risque de décès/AVC périopératoire/AVC homolatéral au cours du suivi (p = 0,22) ; • les taux de resténoses supérieures ou égales à 50 % ou occlusions étaient signiﬁcativement plus élevés après stenting (p = 0,02) : ◦ sans différence signiﬁcative pour les taux de resténose supé- rieure ou égale à 70 % (p = 0,33). Les études en cours et à venir sont décrites dans l’Annexe A. ■ Indications opératoires Les indications de revascularisation carotidienne sont actuel- lement mieux déﬁnies grâce aux résultats de nombreuses études (Tableau 1). L’objectif principal de la chirurgie carotidienne est de diminuer le risque d’AVC chez les patients présentant une sténose carotidienne. De nombreuses controverses persistent sur l’intérêt ou non de traiter les sténoses carotidiennes asymptomatiques suite à l’amélioration des résultats du traitement médical optimal, cependant, selon les dernières recommandations de l’European Society of Vascular Surgery (ESVS) datant d’août 2017 [10] : • « Chez les patients à “risque chirurgical modéré” présentant une sténose asymptomatique de 60 à 99 %, une thrombo- endartériectomie carotidienne doit être envisagée en présence d’une ou plusieurs caractéristiques d’imagerie pouvant être associées à un risque accru d’AVC ipsilatéral tardif, à condition que les taux d’AVC périopératoire/mortalité documentés soient inférieurs à 3 % et que l’espérance de vie du patient dépasse 5 ans » (Recommandation 17) ; • et « la thrombo-endartériectomie carotidienne est recomman- dée chez les patients ayant signalé des symptômes dans le territoire carotidien au cours des 6 mois précédents et qui ont une sténose carotidienne de 70 à 99 % » (Recommandation 35) et « doit être envisagée pour les sténoses carotidiennes de 50 à 69 %, à condition que les taux d’AVC périopératoire/mortalité uploads/Sante/ chirurgie-carotidienne-techniques-strategie-de-traitement.pdf