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CODEX.:, S-ECN.COM ITEM 229 : ELECTROCARDIOGRAMME - Potentiel d’action généré p

CODEX.:, S-ECN.COM ITEM 229 : ELECTROCARDIOGRAMME - Potentiel d’action généré par les cellules cardiaques, pas d’onde propre à l’ECG par les structures spécialisées - Electrogénèse du signal : dépolarisation (de l’endocarde vers l’épicarde) puis repolarisation (en sens inverse)  Les ondes QRS et T ont la même polarité sur une dérivation donnée - Activité provenant de courants extracellulaires liés à la propagation d’un front de dépolarisation - Une onde fuyant l’électrode de recueil est négative, se dirigeant vers l’électrode est positive Dérivations et territoires - Dérivations : Frontales : Bipolaires (DI, DII, DIII), unipolaires (aVR, aVR, aVF) Précordiales : V1 à V9, V3R-V4R (enfant, SCA)  Double tri-axe de Bailey déterminant l’axe des QRS - Onde isodiphasique : composantes successives d’égale importance positive et négative Antéro- septale V1-V2-V3 Paroi antérieure du VG SIV Inférieure D2-D3- aVF Face inférieure (diaphragmatique) du VG Apicale V4 Apex du cœur Postérieure V7-V8- V9 Face basale et inférieure du VG Latérale haut D1-aVL Partie latérale haute du VG Droite V1-V2 V3R- V4R Ventricule droit Latérale bas V5-V6 Partie latérale basse du VG Interprétation - Vitesse de défilement = 25 mm/s, soit 40 ms/petit carreau (1 mm) ou 200 ms/grand carreau (5 mm) - Amplitude : 0,1 mV/mm (petit carreau) FC 60 à 100 bpm = 60/période = 300/nombre de grand carreau entre RR - Bradycardie (<50 bpm) : sinusale (dysfonction sinusale), BSA, BAV - Tachycardie supra-ventriculaire : FA, flutter, tachycardie atriale, tachycardie jonctionnelle - Tachycardie ventriculaire : TV, FV, torsade de pointe Rythme - Sinusal : onde P (onde positive en D2-D3-aVF ± négative en V1) avant chaque QRS - Régulier : complexes QRS équidistants Axe - 30 à + 90° = Selon D1 (0°) et aVF (90°) : - Déviation axiale gauche (< -30°) : HVG, infarctus inférieur, BBG, HBAG, cœur horizontal - Déviation axiale droite (> 90°) : HVD, infarctus latéral, HBPG, cœur vertical, enfant Onde P < 120 ms 60° (DII) - HOG :  durée de P > 120 ms en D2, diphasique à prédominance négative > 40 ms en V1 - HOD :  amplitude de l’onde P > 2,5 mm en D2 (souvent pointue), > 2mm en V1 ou V2 PR 120-200 ms 3-5 pc - PR court < 120 ms : syndrome de WPW, syndrome de Lown-Ganong-Levine (variante du WPW : faisceau accessoire reliant une oreillette au faisceau de His) - PR long > 200 ms : BAV1 ou BAV2 Mobitz 1 - Sous décalage PR : péricardite QRS 80-120 ms 2-3 pc Comporte trois phases : - 1ère de dépolarisation septale vers l’avant, gauche, haut : onde Q fine peu profonde négative en latéral, petite onde positive en V1 - 2e vers l’avant, jambe gauche : grande onde R en V3-V4-DII - 3e vers l’arrière, droite, haut : petite onde S en inférieur et latéral Bloc de branche : - BBD complet : QRS > 120ms, RsR’ en V1, qR en aVR, qRs en V6 avec onde S arrondie - BBG complet : QRS > 120ms, rS ou QS en V1, QS en aVR, R exclusif en V, ondes T en général négatives en DI-aVL-V5-V6 et possible sus-décalage < 1 mm du ST en V1-V2-V3 - Blocs incomplets : pareil à QRS entre 100-120 ms Hémiblocs (blocs fasciculaires) : - HBAG : déviation axiale gauche, qR en DI-aVL, rS en DII-DIII-aVF (S3 > S2), S en V6 - HBPG : déviation axiale droite (sans pathologie du VD ou morphologie longiligne), RS ou Rs en DI-aVL, qR en DII-DIII-aVF (S1Q3) CNEC 2019 CODEX.:, S-ECN.COM Interprétation QRS 80-120 ms 2-3 pc Blocs bifasciculaires : HBAG + BBD ou HBPG + BBD Blocs trifasciculaires : - Graves, annonciateurs de bloc infra-hissien complet - Alternance de BBD et BBG, ou HBAG et HBPG sur fond de BBD HVG : - Indice de Sokolow = SV1 + RV5 :  > 35 mm - Indice de Murphy : SV1 ou V2 + RV5 ou V6 :  > 35 mm - Indice de Cornel = SV3 + RVL :  > 20 mm chez la femme ou 28 mm chez l’homme - Déviation axiale gauche modeste, QRS < 120 ms - Ondes T négatives et disparition de l’onde Q en D1, aVL, V5-V6 : HVG systolique (sévère) - Possible aspect trompeur QS et/ou sus-ST en V1-V2 - Principale étiologie : HTA HVD : - Même sémiologie si HBPG ou physiologique chez les sujets longilignes, intérêt si BPCO/EP - Rapport R/S < 1 en V6, R exclusive ou Rs en V1, S > 7mm en V5-6, S1S2S3 - Voire aspect S1Q3T3 dans l’EP (T négative en DIII) - Déviation axiale droite, BBD souvent associé - Ondes T négatives asymétriques en V1 ± V2-V3 dans les formes sévères - Association fréquente à une HOD et un microvolotage chez les patients BPCO Micro-voltage : - QRS ≤ 5 mm en frontal, QRS ≤ 10 mm en précordial Onde Q < 1/3 QRS < 40 ms = Pathologique si amplitude > 1/3 R et durée > 40 ms (1 pc) dans plusieurs dérivations - Nécrose myocardique, BBG (QS en V1-V3), hypertrophie septale (CMH), EP (Q en D3) Onde R - Ample en V1-V2 = image en miroir d’une onde Q en V7-V8-V9 - Rabotage (absence de  de taille de V1 à V6) : infarctus antéro-septal, BBG, HVG ST Sous- décalage - Miroir d’un SCA ST+ : ischémie myocardique - Imprégnation digitalique - Trouble de repolarisation : BBG, HVG Sus- décalage PARIS - Péricardite : concave, diffus, sans miroir, ± microvoltage ± sous-décalage PQ - Anévrisme VG : en V3-V4, associé à onde Q, non évolutif, sans miroir - Repolarisation précoce : dérivations inféro-latérales, sujet noir, jeune, sportif, sans miroir - IDM : convexe, miroir, évolutif, dans un territoire coronaire - Spasme coronaire : convexe en haut, onde T géante, dans 1/plusieurs territoires coronaires QT à 60 bpm = Raccourcit si  FC (formule de Bazett) : QT corrigé = QT en ms / √(RR) en s > 440 ms à 60 bpm Allongement du QT  Risque de torsade de pointe et de FV - Bradycardie, BAV 3 - Hypokaliémie - Hypocalcémie - Insuffisance coronaire - Médicament : - Antiarythmique Ia (quinidine) ou III (amiodarone, sotalol) - Neuroleptique (phénothiazine, benzamide) - Erythromycine, spiramycine, triméthoprime - Quinolone et dérivés (chloroquine) - Cocaïne au long cours - Syndrome du QT long congénital : QT fluctuant - Hypothyroïdie - Hémorragie méningée - Hypothermie < 330 ms Raccourcis- sement du QT - Digitalique - Hypercalcémie - Hyperkaliémie - Acidose - Hyperthermie - Syndrome du QT court congénital CNEC 2019 CODEX.:, S-ECN.COM Interprétation Autres pathologies Hypokaliémie - T plate ou négative, diffuse avec ST sous décalé - QRS normal - Allongement de QT, apparition d’onde U - Hyperexcitabilité : ESV, TV, torsade de pointe, FV Hyperkaliémie - T ample, pointue et symétrique - Allongement de PR - Elargissement de QRS - TV, hypoexcitabilité : BAV, dysfonction sinusale Péricardite - Phase 1 brève : microvoltage, sus-ST concave vers le haut, diffus, sans miroir, concordant, sous-décalage PQ - Phase 2 : T plate dans toutes les dérivations, ST isoélectrique - Phase 3 : T négative persistante - Phase 4 : retour progressif à la normale Méthodes ECG conventionnel = 12 dérivations ± autres dérivations selon le contexte - Systématique en centre de santé lors des bilans de santé - Aptitude : - Professionnelle (conducteur, pilote) - Sportive (sport à risque, compétition ou sportif professionnel) - Bilan préopératoire : si > 65 ans ou patient/intervention à risque - Enquête familiale de certaines cardiopathies héréditaires - Symptômes : palpitations, douleur thoracique, dyspnée, malaise, perte de connaissance, syncope - Bilan OMS de l’HTA - Bilan initial et surveillance des pathologies cardiaques ou non cardiaques à complication cardiovasculaire (diabète, AVC…) 18 dérivations - V3R-V4R ± VE (xyphoïde): explore le territoire droit - V7-V8-V9 : explore le territoire postérieur Monitorage ECG = Généralement 3 ou 4 électrodes aux racines des membres, affichage continu monopiste, avec alarme réglée sur des bornes haute et basse de FC selon le contexte - Toute situation d’urgence ou de réanimation et transferts médicalisés - Surveillance en USIC pour pathologie aiguë : SCA, trouble du rythme… - Per-opératoire et salle de réveil post-anesthésique - Exercice de réadaptation cardiaque Holter-ECG = ECG de longue durée, 2 à 12 dérivations pour 24 à 96h, analyse différée en centre de lecture : - Evaluation de malaises, syncopes, pertes de connaissance ou palpitations épisodiques si ECG standard non informatif et forte probabilité de répétition des symptômes - Dysfonction sinusale : méthode la plus sensible - Evaluation de l’efficacité thérapeutique de médicament bradycardisant - Surveillance ou réglage de pacemakers ou défibrillateurs implantables - Evaluation du risque rythmique par détection de salves de TV asymptomatiques après infarctus ou dans les cardiomyopathies Méthodes de longue durée - ECG ambulatoire longue durée = 2 ou 3 dérivations, durée jusqu’à 21 jours : enregistrements à heures fixes ou en cas de symptômes, de même indication que le Holter - Moniteur Electrocardiographique Implantable MEI (Reveal®) : suivi jusqu’à 3 ans, pour le diagnostic uploads/Sante/ fiche-codex-item-229-ecg-v4.pdf