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1 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales CHIRURGIE-DIGESTIVE REANIMATION-URGENCES Dr Olaf MERCIER Interne des Hôpitaux de Paris L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L ’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance ! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate T oute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. Question mise à jour le 11 février 2005 www.laconferencehippocrate.com I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E Appendicite de l’enfant et de l’adulte 11-224 11-224 2 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Appendicite de l’enfant et de l’adulte Objectifs : – Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte. – Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en char- ge. ●L ’appendicite aiguë constitue la plus fréquente des affections chirurgicales. La symptomato- logie clinique est très variable, sans parallélisme anatomoclinique. ●Elle constitue une indication chirurgicale urgente indiscutable afin d’éviter les graves com- plications évolutives. ANATOMOPATHOLOGIE ●Plusieurs processus inflammatoire et/ou infectieux peuvent atteindre l’appendice : tubercu- lose, maladie de Crohn, typhoïde, parasitoses, tumeurs… Mais l’appendicite aiguë non spé- cifique est de très loin la cause la plus fréquente. A/ Inflammation limitée à la muqueuse ●C’est l’appendicite catarrhale. ●Il existe dans l’appendice des foyers disséminés d’œdème, d’infiltrats à polynucléaires. ●L ’appendice est mobile et congestif. B/ Inflammation étendue à toute la paroi ●La totalité de la paroi est inflammatoire ; il coexiste souvent une inflammation périappendi- culaire (exsudat fibrineux sur la séreuse, épanchement péritonéal). Sa lumière contient du pus. ●On distingue : – l’appendicite ulcérée ; – l’appendicite phlegmoneuse : nécrose suppurée de la paroi ; – l’appendicite gangréneuse : thrombose vasculaire, nécrose ischémique en plaque, pauvre en réaction cellulaire inflammatoire. ●Il n’y a pas de parallélisme anatomoclinique. C/ Appendicite compliquée ●Les appendicites atteignant toute la paroi peuvent évoluer vers la perforation. ●La perforation peut se faire dans la grande cavité (péritonite en 1 temps), ou au sein d’une vAppendicite de l’enfant et de l’adulte 2-224 3 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier zone adhérentielle (exsudats fibrineux, accolement des mésos et du grand épiploon) consti- tuée lors de l’évolution de l’appendicite (= plastron appendiculaire). Il se forme alors un abcès en l’absence de traitement. ●Si le processus infectieux diffuse au péritoine à partir de l’appendice infecté au sein du plas- tron, on parle de péritonite en deux temps ; si la péritonite est due à la rupture de l’abcès dans la grande cavité, on parle de péritonite en trois temps. ●Les deux mécanismes physiopathologiques de la survenue de la péritonite sont la perforation appendiculaire et la diffusion des germes au travers de la paroi appendiculaire inflammatoi- re. DIAGNOSTIC DES FORMES NON COMPLIQUÉES A/ Forme typique : appendicite aiguë iliaque droite chez le sujet jeune 1. Signes fonctionnels ●Douleurs d’intensité variable, en règle localisée à la fosse iliaque droite (FID) avec parfois irradiations épigastriques ou pelviennes. ●Nausées ou vomissements. ●Constipation habituelle mais inconstante. 2. Signes généraux ●Fièvre à 38-38,5 °C avec pouls accéléré et conservation de l’état général. 3. Signes physiques ●Langue saburrale. ●L ’abdomen respire bien ; la palpation, les mains réchauffées, en commençant par les régions présumées les moins douloureuses, trouve une douleur provoquée avec défense plus ou moins intense de la fosse iliaque droite (FID). ●Les touchers pelviens détectent une douleur provoquée en haut et à droite. Surtout, cette douleur est unilatérale. ●Le reste de l’examen clinique est normal. 4. Examens complémentaires ●Hyperleucocytose habituelle à polynucléaire neutrophile ; son absence ne doit pas faire reje- ter le diagnostic. ●Syndrome inflammatoire biologique avec une CRP élevée. De même, une CRP normale ne doit pas éliminer le diagnostic. ●La radiographie d’abdomen sans préparation est inutile au diagnostic dans cette forme typique, sauf chez le jeune enfant (RMO). En cas de doute, elle permettrait d’éliminer un pneumopéritoine et de situer indirectement l’appendicite en visualisant la clarté cæcale. Plus rarement, elle visualise un stercolithe en FID. B/ Diagnostic des formes cliniques 1. Formes symptomatiques ●La douleur spontanée peut siéger dans l’épigastre, du moins au début, car rapidement les symptômes vont se localiser dans la FID. ●L ’examen clinique peut être plus fruste. On saura alors rechercher une douleur : – à la flexion active de la cuisse, à la marche, à la chute sur les talons (psoïtis) ; – à la décompression brutale de la fosse iliaque gauche (FIG) (Bloomberg). ●On pourra s’aider à l’ASP de la présence d’un stercolithe appendiculaire. ●Rappelons l’absence de parallélisme anatomo-clinique et donc la nécessité d’une interven- Appendicite de l’enfant et de l’adulte 2-224 4 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier tion chirurgicale au moindre doute. ●L ’échographie pelvienne peut être utile lorsque le diagnostic clinique est difficile ou douteux. Elle permet surtout de dépister les pathologies génitales à l’origine de douleur de la FID chez la femme. Elle permet également le diagnostic d’abcès appendiculaire. L ’échographie est un mauvais examen pour analyser l’appendice. Une échographie normale n’élimine pas le dia- gnostic d’appendicite. ●Le scanner abdominal est aujourd’hui le meilleur examen pour faire le diagnostic d’appen- dicite devant un syndrome appendiculaire douteux. Il recherche une inflammation périap- pendiculaire, une distension de l’appendice, un stercolithe appendiculaire, un abcès. L ’autre possibilité, devant un cas douteux, est de surveiller le patient en l’hospitalisant dans le ser- vice de chirurgie et d’attendre l’apparition des signes francs d’appendicite. ●Une simple surveillance hospitalière peut être proposée au patient, à condition qu’il n’ait aucun des critères de gravité suivant : – défense pariétale ; – température > 38 °C ; – leucocytose > 10 000/mm3 ; – CRP élevée. 2. Formes topographiques a) Appendicite rétrocæcale – Il s’agit le plus souvent d’une découverte opératoire. Notons la valeur séméiologique d’une attitude en psoïtis, d’une douleur provoquée en plaçant le patient en décubitus latéral gauche et en réalisant une hyperextension de la hanche droite. b) Appendicite pelvienne – La douleur est basse, accompagnée de signes pelviens urinaires (pollakiurie, dysurie) et rec- taux (ténesme, faux besoins). La douleur aux touchers pelviens est nette. Ignorée, elle peut évoluer vers un abcès du Douglas révélateur. c) Appendicite mésocœliaque – Elle se manifeste par une occlusion fébrile précédée de douleurs de la FID, d’installation progressive. Les orifices herniaires sont libres. Les touchers pelviens sont indolores. – Devant toute occlusion fébrile, le premier diagnostic évoqué doit être celui d’appendicite mésocœliaque. Le traitement chirurgical est urgent. d) Appendicite sous-hépatique – Douleur et défense sous-costale droite en imposent pour une cholécystite, mais le terrain, l’ASP (pas de lithiase) et l’échographie (vésicule saine) redressent le diagnostic. 3. Formes graves d’emblée ●Ces formes cliniques ne sont pas stricto sensu des complications de l’appendicite aiguë mais plutôt un mode de présentation particulièrement sévère de cette affection ; négligées elles peuvent être mortelles. a) Péritonite purulente – L ’appendicite aiguë est révélée par une péritonite d’emblée. – Le tableau clinique associe (cf. « Péritonite ») : * une douleur violente de la FID puis de tout l’abdomen ; * des vomissements ; * une contracture (tonique, douloureuse, permanente et invincible) pouvant prédominer dans la FID ; * une douleur au Douglas aux touchers pelviens ; vAppendicite de l’enfant et de l’adulte 2-224 5 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier * une tachycardie uploads/Sante/ chirurgie-digestive-pdf.pdf