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1 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales NEUROLOGIE RÉANIMATION - URGENCES Dr Hassan HOSSEINI Chef de Clinique L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L ’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance ! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate T oute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. Question mise à jour le 11 février 2005 www.laconferencehippocrate.com I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval II-231 II-231 2 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval Objectifs : – Diagnostiquer une compression médullaire non traumatique et un syndrome de la queue de cheval (Q-de-C). – Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. COMPRESSION MÉDULLAIRE NON TRAUMATIQUE A/ Introduction et physiopathologie* ●C’est une urgence neurochirurgicale (+++). ●Un retard diagnostique ou thérapeutique risque de laisser des séquelles neurologiques défi- nitives. ●Deux phénomènes entrent en jeu en cas de compression médullaire : – compression directe ou mécanique, dont la rapidité d’évolution dépend de l’étiologie : * rapide, en cas de lésion tumorale maligne ou infectieuse, * lente, en cas de tumeur bénigne, canal rachidien étroit, * brutale en cas de hernie discale ou d’hématome ; – phénomènes circulatoires : ischémie (myélomalacie) par stase veineuse, puis par ischémie artérielle ; aggravation brutale, souvent imprévisible, parfois favorisée par une PL. ●L ’essentiel de la question est de reconnaître tôt la compression médullaire (formes débu- tantes) afin d’éviter les lésions médullaires irréversibles. ●Rappel : la moelle est plus courte que le canal rachidien ; elle s’arrête au bord supérieur de L2 ce qui explique le décalage entre le niveau vertébral et celui du métamère médullaire (exemple : la moelle D12 est en regard de la vertèbre D9, le cône terminal en regard de L1). B/ Diagnostic positif ●Il est clinique. ●C’est un tableau clinique associant : – syndrome lésionnel = souffrance d’une racine nerveuse, indiquant le niveau de la com- pression (en hauteur et parfois le côté) ; Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval II-231 3 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier – syndrome sous-lésionnel = souffrance des voies longues médullaires : * descendante : faisceau pyramidal, * ascendante : ■faisceau cordonal postérieur (sensibilité tactile et proprioceptive), ■faisceau spino-thalamique (sensibilité thermoalgique) + troubles sphinctériens ; – absence de signes neurologiques supralésionnels ; – syndrome rachidien dans les causes vertébrales. C/ Description 1. Syndrome lésionnel ●Valeur localisatrice très importante : il indique le niveau de la lésion. ●Douleur de topographie radiculaire : – augmentée par l’effort : toux, éternuement, défécation ; – uni- ou bilatérale ; – paroxysmes nocturnes. ●Accompagnée d’hypo- ou d’anesthésie à tous les modes dans le même territoire. ●Troubles moteurs : paralysie périphérique radiculaire (surtout nette aux membres supé- rieurs) avec amyotrophie et abolition du réflexe tendineux correspondant (voir tableaux en fin de question). N.B. : ●Le syndrome lésionnel précède souvent le syndrome sous-lésionnel →Faire le diagnostic à ce stade. 2. Syndrome sous-lésionnel a) Troubles moteurs – Diminution globale de la force motrice, d’intensité variable : de la simple fatigabilité à la marche (claudication indolore médullaire) à la paraparésie spastique = syndrome pyrami- dal. – ROT vifs aux membres inférieurs. – Réflexes cutanéo-abdominaux abolis. – Signe de Babinski. – Dans les formes évoluées : réflexes de défense avec triple retrait des membres inférieurs. b) Troubles sensitifs – Subjectifs : * douleurs constrictives (signe de Lhermitte si compression cervicale postérieure) ; * paresthésies, impression de marcher sur du coton. – Objectifs : * troubles sensitifs discrets, pouvant toucher la sensibilité superficielle et proprioceptive : hypoesthésie au tact, trouble du sens de position du gros orteil (faisceau cordonal posté- rieur) et/ou thermoalgique (faisceau spino-thalamique). c) Troubles sphinctériens – Mictions impérieuses + pollakiurie. – Puis, secondairement, rétention d’urine (globe vésical) et mictions par regorgement. 3. Syndrome rachidien ●Raideur rachidienne. ●Douleur vertébrale spontanée ou provoquée par la percussion des épineuses. ●Il est surtout net dans les causes vertébrales (métastases, spondylodiscite). Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval II-231 4 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier ●Remarques : – dans les formes débutantes, c’est le syndrome lésionnel qui prédomine ; – l’absence du syndrome rachidien ou du syndrome lésionnel n’élimine en rien le diagnostic de compression médullaire. 4. Formes selon la topographie de la compression a) En hauteur – Cervicale haute (C1 à C4) : * quadriplégie +++ ; * névralgie d’Arnold (C1-C2) ; * atteinte phrénique (C3-C4) : paralysie du diaphragme ou hoquet ; * le XI spinal peut être atteint (paralysie du SCM et du trapèze) ; * piège : atteinte de la sensibilité thermo-algique de la face (racine descendante du V qui traverse le bulbe et s’arrête au niveau C2). – Cervicale basse (C5 à D1) : * syndrome radiculaire aux membres supérieurs = névralgie cervico-brachiale + paraplé- gie. – Dorsale : * formes les plus fréquentes ; * douleurs thoraco-abdominales en ceinture associées à une anesthésie en bande (D4 : mamelon ; D6 : xiphoïde ; D10 : ombilic) ; * paraplégie. – Lombo-sacrée : * paralysie des quadriceps ; * rotuliens abolis ; * achilléens vifs ; * Babinski bilatéral ; * troubles sphinctériens. – Cône terminal : * le syndrome lésionnel se projette aux membres inférieurs, pouvant masquer les signes centraux (valeur du signe de Babinski) ; * troubles sphinctériens sévères ; * rappel atteinte de L1 (qui le différencie d’une atteinte de la Q-de-C) = paralysie du psoas et trouble sensitif du pli de l’aine ; * abolition des réflexes cutanés abdominaux inférieurs et du réflexe crémastérien. b) En largeur – Une compression postérieure : →lésion cordonale postérieure prédominante (ataxie proprioceptive) + signe de Lhermitte. – Une compression latérale peut être responsable d’un syndrome de l’hémimoelle (Brown- Séquard) : * du même côté de la compression : ■syndrome pyramidal, ■syndrome cordonal postérieur ; * Du côté opposé de la compression : ■syndrome spino-thalamique. N.B. : ●Le syndrome de Brown-Séquard est pathognomonique d’une lésion médullaire (+++). ●Il peut être incomplet ou simplement ébauché. – Une compression antérieure donne surtout des troubles moteurs et peut mimer un tableau de SLA. Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval II-231 5 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier D/ Examens complémentaires 1. Radios du rachis ●Face, profil, trois quarts. ●Centrées sur le niveau lésionnel. N.B. : ●Penser au décalage entre les niveaux médullaire et vertébral (la moelle étant plus courte que les vertèbres) : ●Soustraire : 1. Pour la région cervicale. 2. Pour la région dorsale haute. 3. Pour la région dorsale basse (la moelle D12 est en regard de la vertèbre D9). ●À la recherche : – de lyse vertébrale ou d’un pédicule (vertèbre borgne) en faveur de métastase (le disque n’est pas atteint) ; – du tassement d’une vertèbre métastatique ; – d’une ostéocondensation, vertèbres d’ivoire : * métastase ostéocondensante (prostate) ; * lymphome ; * myélome ostéocondensant ; * mal de Pott. – de géodes en miroir et d’un pincement discal en faveur d’une spondylodiscite. ●Elles peuvent être normales en cas uploads/Sante/ compression-medullaire.pdf