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DÉCLARATION D’ACCIDENT Numéro de police : CI Assurances AXA 7055885410123 Régio

DÉCLARATION D’ACCIDENT Numéro de police : CI Assurances AXA 7055885410123 Région : ............................................................ Unité : ................................................................ Branche : .......................................................... RESPONSABLE DU GROUPE Nom et prénom : ................................................................................................................................... GSM : ................................................................................... Souscripteur à l’assurance et destinataire du formulaire* Guides Catholiques de Belgique – ASBL Rue Paul-Émile Janson, 35 C’est uniquement à cette adresse 1050 Bruxelles qu’il faut renvoyer ce formulaire. Tél. : 02/538.40.70 assurances@guides.be Date de l’accident : ............/…........./20.......... Date de naissance de la victime : …........./…........./…......... VICTIME N° de membre Guides** : ..................................................................... Nom et prénoms : ....................................................................................................................................................................................................................................... Rue : ................................................................................................................................................................... N° : ................................................................................. Code postal : .................................. Localité : ............................................................................................................................................................................................. Si la victime est mineure d’âge, noms, prénoms et adresse complète des parents : ............................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Tél./GSM : ................................................................... Adresse E-mail : ................................................................................................................................................... Coller ici une vignette de la mutuelle ACCIDENT L’accident a-t-il provoqué le décès de la victime ? OUI □ NON □ Lieu de l’accident : ............................................................................................................................ Heure : ............................................................................................ Causes et circonstances de l’accident : ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... L’accident a-t-il été provoqué : par son propre fait □, par le fait d’un tiers □ ou par le fait d’éléments meubles ou immeubles □ L’accident a-t-il provoqué des dommages à un tiers ? OUI □ NON □ Nom et adresse de celui-ci : ........................................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................... N° compte bancaire du tiers pour le règlement : IBAN : ....................................................................... code BIC : ................................................................................... Identité de la compagnie d’assurance du tiers : ........................................................................................... n° de son contrat : .............................................................. En cas d’accident de la circulation, la victime était-elle □ piéton □ cycliste □ autre à préciser : ................................................................................................... Conducteur du véhicule impliqué : ............................................................................................................................................................................................................. Nom de sa compagnie d’assurance RC auto : ............................................................................................................................................................................................. S’il y a eu un constat officiel, quelle est l’autorité verbalisante ? Police fédérale ou locale de : ............................................................................................................... Fait à ..................................................................................., le ........../........../20........ Signature (qualité) : ................................................................................................ * Vous obtiendrez un règlement rapide de votre dossier si vous nous renvoyez cette déclaration d’accident accompagnée des formulaires Relevé des débours et Certificat médical. ** Ce numéro se trouve sur la fiche du membre dans SCRIBe. Il se trouve également sur le listing des membres que tu peux imprimer. Le premier feuillet est rempli par l’Animateur – Le deuxième feuillet est rempli par le médecin – le troisième feuillet est destiné à la victime/ses parents. Partie réservée à C.I. Assurances Les annexes nous sont revenues complétées : OUI □ NON □ Moment de l’accident (entourer) : Camp – Weekend de groupe ou d’Unité – Réunion Autre : ……………………………..…………………………………. Certificat médical Numéro de police : CI Assurances AXA 7055885410123 À remplir par LE M É DECIN (Merci de répondre avec précision à toutes les questions posées ci-dessous) Souscripteur à l’assurance et destinataire du formulaire* Guides Catholiques de Belgique – ASBL Rue Paul-Émile Janson, 35 1050 Bruxelles Tél. : 02/538.40.70 Avis aux préjudiciés : Si cet accident vous a occasionné des frais, veuillez faire compléter le certificat médical par le médecin qui a examiné le blessé et y joindre également complétée l’annexe Relevé des débours. Jour, heure et endroit du premier examen : .......................................................................................................... Date de l’accident : ................................................... Diagnostic très complet de l’affection (indiquer très exactement le genre, la nature et la gravité des blessures, les parties du corps atteintes). Signes objectifs : .......................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Symptômes subjectifs accusés par le blessé : ............................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Date et origine des lésions d’après le blessé : ............................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Les constatations objectives rendent-elles vraisemblables ou invraisemblables : a) l’origine signalée par le blessé ; b) la date indiquée par lui ? Dans la négative, sur quelles constatations vous basez-vous ? .............................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Le blessé peut-il continuer ses occupations totalement ou partiellement ? Sinon, à quelle date a-t-il dû cesser ses occupations ? ....................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Prévision : A. Guérison complète ; B. Incapacité permanente totale ou partielle ; C. Mort : .................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... N’y a-t-il rien chez le blessé qui puisse normalement aggraver les conséquences de l’accident ? Infirmités antérieures : ..................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Des soins constants sont-ils donnés ? Où et par qui ? ................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Jugez-vous utile de recourir à l’intervention d’un autre médecin (spécialiste, chirurgien, radiologue, etc.) et pourquoi ? ..................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Jugez-vous de l’intérêt du blessé ou de la compagnie de faire hospitaliser la victime ? Pourquoi ? ......................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Observations particulières : ........................................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................... Fait à ....................................................................................., le ........../........../20........ Signature (qualité) : .............................................................................................. Nom et adresse ou cachet du médecin : ............................................................................................................................................................ * Vous obtiendrez un règlement rapide de votre dossier si vous nous renvoyez cette déclaration d’accident accompagnée des formulaires Relevé des débours et Certificat médical. ** Ce numéro se trouve sur la fiche du membre dans SCRIBe. Il se trouve également sur le listing des membres que tu peux imprimer. La victime N° de membre Guide** :................................. Nom : .............................................................. Prénom : ......................................................... À remplir par L’ASSURÉ /SES PARENTS Numéro de police : CI Assurances AXA 7055885410123 (Merci de répondre avec précision à toutes les questions posées ci-dessous) Souscripteur à l’assurance et destinataire du formulaire Guides Catholiques de Belgique – ASBL Rue Paul-Émile Janson, 35 1050 Bruxelles Tél. : 02/538.40.70 Nom et prénom de la victime : ......................................................................................................................................................................................................................................... Avis aux parents ou aux Animateurs : La Compagnie d’assurances se réserve toujours le droit d’accepter ou de refuser d’intervenir dans un sinistre. De toute façon, il est obligatoire pour qu’une intervention soit envisagée que vous nous adressiez le présent formulaire dument complété et signé, en vous conformant scrupuleusement aux formalités définies ci-après : - vous réglez vous-mêmes les notes de frais qui vous sont présentées par le médecin, la clinique, le pharmacien ; - vous soumettez ces notes à la mutuelle et vous lui demandez de remplir la partie (1) du présent document qui la concerne ; - si vous n’avez pas de mutuelle ou si celle-ci refuse d’intervenir, vous complétez uniquement la partie (2) du présent document ; - pour les frais repris à la partie (2), il est nécessaire de joindre les pièces justificatives originales (pas de photocopies). Important : les frais médicaux sont couverts par l’assureur AXA à concurrence de 1X le barème INAMI avec un maximum par victime et par sinistre de 7.436,81 €. ATTESTATION D’INTERVENTION MUTUELLE – Volet à remplir par la mutuelle (1) FRAIS POUR LESQUELS LA MUTUELLE NE PRÉVOIT PAS D’INTERVENTION (2) Mutuelle + adresse : ............................................................................................................................................................... Date de l’accident : ........................................... Nom et prénom de l’affilié : ................................................................................................................................................... Nom et prénom de l’accidenté : ............................................................................................................................................. Le soussigné (nom et prénom) : ...............................................................................................................déclare que la mutuelle précitée qu’il représente est intervenue dans les frais causés par l’accident susdit à concurrence du montant indiqué ci-dessous : Volet à compléter par le titulaire qui doit aussi agrafer les pièces justificatives originales au présent relevé. Nom du prestataire de soins (méd./clinique) N° de la prestation ou facture Date de prestation ou facture Montant réel des frais Montant de l’intervention de la mutuelle Différence à charge de l’affilié Nature des frais (ex. pharmaceutique) Date Montant à charge ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... Total ......................... ......................... ......................... (a) Total ........................(b) N° d’affiliation : ..................................................................... Signature du délégué et cachet de la mutuelle : Qualité : Assuré obligatoire – libre – indépendant – Gros risques (barrer les mentions inutiles) Le ........../........../20........ Total général (a) + (b) : ..........................................€ Je prie la Compagnie d’assurances de régler son intervention dans le montant du total général précité par versement à mon compte bancaire n° (format IBAN) : ............................................................................................................................ Ouvert au nom de : ............................................................................................... Le : ........../........../20........ Signature : .................................................... Donnez-nous la raison du refus d’intervention de la mutuelle : .................................................................................................................................................................................................................................... Date de l’accident : ........../........../20........ Référence du sinistre : ................................................. Partie réservée à C.I. Assurances Total 1 : ............................................................... Total 2 : ............................................................... Total 3 : ............................................................... Date : .................................................................. Gestionnaire : ..................................................... Pour les parents Relevé des débours uploads/Sante/ declaration-accident-3.pdf