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RCAM-FD-2018-FR RCAM/JSIS – FORMULAIRE UNIQUE DENTISTERIE A REMPLIR PAR L'AFFIL

RCAM-FD-2018-FR RCAM/JSIS – FORMULAIRE UNIQUE DENTISTERIE A REMPLIR PAR L'AFFILIE(E) Nom de l'affilié(e): ………………………………………………………………… N° personnel/pension: ………………………… Note d'honoraires/devis pour :  affilié(e) principal(e)  conjoint/partenaire reconnu  enfant à charge ou assimilé  Pour introduire une demande d'autorisation préalable, veuillez envoyer ce formulaire avec la partie "devis" complétée et les annexes demandées au bureau liquidateur.  Pour introduire une demande de remboursement, veuillez joindre ce formulaire avec la partie "honoraires" complétée, la facture/reçu/attestation de soins et les annexes demandées. En cas de couverture au titre de la complémentarité, joindre également le décompte ou la lettre de refus de la caisse primaire. Le RCAM ne s'engage au remboursement que si toutes les dispositions réglementaires sont respectées: plus d'informations sur: https://myintracomm.ec.europa.eu/staff/FR/health A REMPLIR PAR LE PRATICIEN TRAITANT  Devis estimatif* OU  Note d'honoraires* pour : Nom, Prénom: ……………………………………………………………… Date de naissance: …………………… * Choisir une case SOINS ET TRAITEMENTS PREVENTIFS Utiliser la colonne concernée uniquement ▼ Schéma: cocher les dents concernées pour l'ensemble des soins Numéro(s) de dent(s) par traitement DEVIS Ne compléter que pour les soins en lien avec prothèses ou implantologie HONORAIRES Consultation ………………………………………………………………………………………..…… Radiographie endobuccale ……………………………………………………….…………………… Radiographie panoramique, téléradiographie, CBCT …..…………..…..…………………………. Application de Fluor, Scellement des puits et fissures …………….………………………………. Détartrage……………………………………………………………………………………………...... Obturation coronaire ..…………………………………………………….………….…..……………. Reconstitution directe, faux moignon (vis ou tenon), inlays et facettes en résine……………….. Dévitalisation et obturation radiculaire ..……………………………………..…………………….… Extraction normale, incision d'abcès, esquillectomie …………………………………………….… Extraction chirurgicale, dent incluse, apectomie, amputation radiculaire, frénectomie ………… Divers (à préciser) ……………………………………………………..……………………………..… / ……………. / ……………. ……………. ……………. …….…..….. …...……..… …...…..…… …...……..… ……………. ….….. ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ….…. ……… ……... ……… ……... ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... PARODONTIE Utiliser la colonne concernée uniquement ▼ Schéma: cocher les quadrants concernés pour l'ensemble des soins ▲ Pour un devis: joindre une note décrivant le plan de traitement Quadrant(s) DEVIS HONORAIRES Bilan parodontal (DPSI) ………………………………………………………………………………... Surfaçage radiculaire ……………………………………………………………………………....….. Traitement chirurgical ………………………………………………………………………………….. Contention parodontale coulée ……………………………………………………………………….. / …….…….. …………… …………… ……... ……... ……... ……… ……... ……... ……... ……… OCCLUSODONTIE Utiliser la colonne concernée uniquement ▲ Pour un devis: joindre une note décrivant le plan de traitement DEVIS HONO- RAIRES Gouttière occlusale ……………………………………………………………………………………………..………… Dispositif d'avancement mandibulaire pour OSAS …...…………………………………………….………………… ……... ……... ……... ……... SUITE au VERSO  PROTHESES Utiliser la colonne concernée uniquement ▼ Schéma: cocher les dents concernées pour l'ensemble des soins ▲ Pour un devis: joindre les radiographies Numéro(s) de dent(s) par traitement DEVIS HONORAIRES  PROTHESES FIXES Faux moignon coulé, inlay-core, inlay or, céramique ou résine (indirecte) ……………………… Couronne coulée, coiffe télescopique, couronne ou élément céramo-métallique, facette céramique ou résine (indirecte) ……………….………………………………..……………….. Attachement (à préciser) ……………………………………..…………………….……………….… Couronne ou pontique provisoire (y compris pose et dépose) …………….…………………..… Dépose ou repose d'éléments fixes, par élément ………………………………………….…..…. Réparation de couronnes ou d'éléments de bridge, par élément ……………………………..…  PROTHESES AMOVIBLES Plaque base résine …………………………………..………..…………………………………….. Dent ou crochet sur base résine ……………………………………………………..….…………. Prothèse complète supérieure ou inférieure ………………………………………….………….. Plaque base résine PROVISOIRE ………………………………………………………………… Dent ou crochet PROVISOIRE sur base résine…………………………………….…………..… Plaque métallique coulée (crochets compris) ……………………………………………………. Dent sur plaque métallique coulée ………………………………….…………………..……….… Réparation d'une base résine, adjonction (remplacement) d'une dent ou d'un crochet sur base résine ou métallique ………………………………………………………….………………… Rebasage (partiel ou complet / plaque résine ou métallique) ………….…………………….… …….…….. ………….. …….……. ………….. …………. …….……. …….……. .…………. ………….. ...……...… ….………. ………….. ………….. …...……… ………….. …..…. …..…. …...… …..…. …..…. …..…. …..…. …..…. …..…. …...… …..…. …..…. …..…. …..…. …..…. …..…. …..…. …...… …..…. …..…. …..…. …..…. …..…. …..…. …...… …..…. …..…. …..…. …..…. …..…. IMPLANTOLOGIE Utiliser la colonne concernée uniquement ▼ Schéma: cocher les dents concernées pour l'ensemble des soins ▲ Pour un devis: joindre les radiographies Sites implantaires DEVIS HONORAIRES Greffe d'os autogène …………………..……………………………………………………..……..… Pose d'implant y compris étude préalable, implant, abutment, os synthétique, membrane, matériel stérile jetable, anesthésies locales, acte chirurgical, mise à nu tête d'implant, chirurgie gingivale pré-prothétique ……………………………………………………………… Divers (à préciser) ……………………………………………..……………………………………… …….……...… …….……...… …...…………. ……… ……… ……... ..……. …...… …..…. ORTHODONTIE Utiliser la colonne concernée uniquement ▲ Pour un devis : joindre une note explicative décrivant les anomalies constatées, la durée et le plan de traitement DEVIS HONORAIRES Etude préalable/modèles d'études pour l'établissement d'un diagnostic/plan de traitement ……………………… Radiographies/analyses céphalométriques pour établissement d'un diagnostic/plan de traitement ………………. Honoraires pour le traitement y compris visites de contrôle, appareils et attelles de contention inférieures/supérieures, plaquettes, analyses céphalométriques/modèles d'études complémentaires …………. / / …….. ……… ……… ……… Cachet du praticien traitant avec n° téléphone et pays (obligatoire) Date : ……………… Signature du praticien : ………………………… Total devis : ……………………………………… (préciser devise et pays) Total des honoraires : ………………………….. (préciser devise et pays)  Je certifie avoir effectué du …………… au …………… les soins/traitements indiqués ci-dessus et en avoir reçu les honoraires correspondants*.  Je joins l'attestation de soin/le reçu/la facture délivré(e) conformément à la législation nationale*. * déclaration obligatoire uploads/Sante/ dentistry-single-form-fr.pdf