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FICHES CRITIQUES SFA SUR LE RESUME DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE

FICHES CRITIQUES SFA SUR LE RESUME DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC VARICES ET MALADIES VEINEUSES CHRONIQUES ASSOCIEES Source: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum JVS May 2011;53 :2S-48S Il s’agit d’un document de consensus concernant les recommandations sur la MVC. On peut s’étonner du titre mais comme ce document a été rédigé par les plus grands experts anglo- saxons en particulier, il mérite notre attention… Il incite à penser que la prise en charge des varices peut être différente selon qu’elles sont isolées ou associées à d’autres signes cliniques intégrés dans le cadre des MVC. Cet article insistera donc sur cette nuance. Pour chacune des recommandations, le grade et le niveau d’évidence sont précisés. Grade 1 : fort 2 : faible Niveau d’évidence A : Haut B : Intermédiaire C : Faible et < 1. Recommandation sur l’Examen clinique Pour l’examen clinique des membres inférieurs dans le cadre d’une maladie veineuse chronique, nous recommandons l’inspection (télangiectasies, varices, œdème, anomalies de la pigmentation cutanée, couronne phlébectasique, lipodermatosclérose, ulcère) la palpation (cordon induré, varices, induration, reflux, thrill, pouls artériels*, masse abdominale ou inguinale) l’auscultation (souffle) et l’examen de la mobilité de la cheville. L’interrogatoire doit rechercher des symptômes de la maladie veineuse chronique, comprenant douleur, brûlures, crampes musculaires, gonflement, sensation de lourdeur, démangeaisons, syndrome des jambes sans repos, fatigabilité des membres inférieurs et fatigue. Il s’agit d’une recommandation de Grade 1 A *Il nous emble utile d’apporter cette précision : la recherche systématique des flux artériels distaux est recommandée par la SFA avec la mesure de l’index de pression systolique. Cela doit faire systématiquement partie de l’examen vasculaire périphérique. 2. Recommandation sur l’Echographie-Doppler 2.1. Chez les patients présentant une MVC, l’interrogatoire complet et l’examen clinique exhaustif sont complétés par une échographie –Doppler des veines profondes et superficielles. C’est un examen fiable, non invasif, peu coûteux. Recommandation 1 A *Tout à fait d’accord même si certaines recommandations, anglaises en particulier – sûrement dans un souci d’économie de santé- ne font appel aux explorations que dans le cas de varices compliquées () 2.2. Nous recommandons que les 4 composantes d’une ED réalisée dans l’exploration d’une MVC soit : la visualisation de la veine, la compressibilité, les flux veineux avec mesure de la durée du reflux et son augmentation. Recommandation 1 A * Ce qui est important c’est que le médecin qui a réalisé l’exploration renseigne bien que les axes veineux vus ou ceux qui sont mal visualisables. 2.3. Nous recommandons que le reflux pour la confirmation de l’incontinence valvulaire en position debout soit recherché par l’une des méthodes suivantes : soit par une augmentation de la pression intra-abdominale lors de la manœuvre de Valsalva, pour la recherche d’un reflux sur la veine fémorale commune ou à la jonction saphèno-fémorale, soit par compression manuelle ou manchon pour les veines plus distales avec recherche d’un reflux en amont de la veine comprimée. Recommandation 1 A *D’accord avec ces précisions. La recherche d’un reflux peut se faire au doppler pulsé, au doppler couleur ou au doppler B-Flow qui revêt la particularité de visualiser au mieux les valvules terminales et pré terminales en particulier au confluent saphèno-fémoral et leur mouvement. 2.4. Nous recommandons une valeur seuil de 1 seconde pour le diagnostic de reflux dans les veines fémorales et poplitées, et de 500 ms pour la veine grande saphène, petite saphène, veines tibiales, veine fémorale profonde et pour les perforantes. Recommandation 1B *D’accord….mais, qui mesure la durée du reflux sur la veine fémorale profonde ? et sur quelles bases repose la différence admise entre la durée du reflux sur la veine fémorale superficielle, la profonde et la veine poplitée ? 2.5. Nous recommandons, chez les patients présentant une insuffisance veineuse chronique, que l’écho-Doppler des veines perforantes soit réalisé sélectivement. Nous recommandons que le terme de « perforante pathologique » soit réservé à celle avec un reflux de durée > 0,5 sec, un diamètre de > 3,5 mm et située sous un ulcère cicatrisé ou ouvert (classe CEAP C5- 6). Recommandation 1 B *Première recommandation s’adressant plus particulièrement aux varices compliquées (C2+ c'est-à-dire C2 +C3 ou + C4 Ou +C5-6). On se demande cependant pourquoi le terme de perforante pathologique ne concerne que les C5-C6. Par ailleurs, il ne faut pas trop attendre de la mesure du diamètre des perforantes et l’étude de Mc Mullin(1) en particulier a montré il ya longtemps qu’il n’existe aucune différence des diamètres entre des perforantes continentes et incontinentes. (1)Mc Mullin MG, Coleridge-Smith PD. Which way does blood flow in the perforating veins of the leg? Phlebology 1991;6:127-32 3. Recommandations sur la Pléthysmographie 3.1. Nous suggérons que la pléthysmographie veineuse soit utilisée de façon sélective pour l’évaluation non invasive du système veineux chez les patients avec des varices simples (C2). Recommandation 2 C. 3.2. Nous recommandons que la pléthysmographie veineuse soit utilisée pour l’évaluation non invasive du système veineux chez les patients avec une maladie veineuse chronique évoluée si l’ED n’a pas donné d’information suffisante sur la physiopathologie (CEAP classe 3-6). Recommandation 1B. *Rappelons que la pléthysmographie veineuse comme l’ED font partie des investigations de niveau II dans le cadre du bilan de la MVC. Le niveau I ne concerne que l’examen clinique et le doppler continu. La photopléthysmographie et la pléthysmographie à air sont sous -utilisées en France, alors qu’effectivement elles ont tout leur intérêt pour mieux apprécier l’hémodynamique en particulier dans la maladie post-thrombotique. 4. Recommandations sur les explorations radiologiques 4.1. Nous recommandons chez le patient avec des varices et une MVC plus évoluée, qu’un phléboscanner, une phlébographie par résonance magnétique, une phlébographie de contraste ascendante et descendante, une échographie endoveineuse soient utilisés de façon sélective. Cela inclus –mais non exclusivement –les syndromes post-thrombotiques, les obstructions thrombotiques ou non thrombotiques de la veine iliaque (syndrome de May-Thurner), le syndrome de congestion pelvienne, le syndrome de casse-noisette, les malformations vasculaires, les traumatismes veineux, les tumeurs et les interventions à ciel ouvert ou endovasculaires. Recommandation 1 B *Peut être eut- il fallu préciser le contexte de l’intervention endovasculaire et ne pas laisser penser que tout acte endovasculaire nécessite ce type d’explorations – faisant partie du niveau III des investigations dans le cadre de la MVC. 5. Recommandations sur les examens biologiques. 5.1. Nous recommandons que chez les patients qui présentent des varices, la recherche d’une thrombophilie soit faite de façon sélective chez ceux qui ont des antécédents de thromboses à répétition, de thrombose survenue à un jeune âge, ou de thrombose de siège inhabituel. Les examens de laboratoire sont nécessaires chez les patients avec des ulcères sans tendance à la guérison et chez des patients devant subir une chirurgie dans le cadre de la MVC avec anesthésie générale. Recommandation 1 B *Compte- tenu du haut grade donné à cette recommandation il aurait été utile de différencier ces examens répertoriés sous la dénomination générique d’examens biologiques comme la recherche de thrombophilie dans un contexte thrombotique, du bilan biologique d’un ulcère veineux évoluant de longue date et du bilan pré-opératoire de la MVC. Il faut bien insister sur la notion de sélectivité des patients sous peine de se voir refuser nombre d’examen de la coagulation chez nos patients par les Laboratoires d’analyse. 6. Classification. 6.1. Nous recommandons que la classification CEAP soit utilisée par les patients présentant une maladie veineuse chronique. La classification basique est à utiliser en pratique quotidienne et la CEAP élaborée dans le cadre de la recherche. Recommandation 1 A *La CEAP basique, ne serait- ce que l’item C, renseigne assez mal sur la clinique et de ce fait perd de son intérêt pour le suivi des dossiers des patients variqueux. Exemple un variqueux avec œdème veineux et début de troubles trophiques est C4 dans la CEAP de base, C2,3,4 dans la CEAP élaborée. Si l’œdème disparaît seule la CEAP élaborée témoigne de cette amélioration. 6.2. Nous recommandons que les affections veineuses primitives, incluant les varices, soient différenciées des insuffisances veineuses secondaires et des formes congénitales car ces trois conditions différent par leur physiopathologie et leur prise en charge. Recommandation 1 B * On aurait même mis du 1 A, car le traitement des varices post-thrombotiques diffère radicalement de celui des varices primitives et nécessite des explorations vasculaires complémentaires avant toute décision thérapeutique. 7. Appréciation des résultats 7.1. Nous recommandons que le nouveau Score Veineux de Sévérité Clinique soit utilisé pour l’appréciation des résultats que le plan clinique après traitement des varices et dans les formes plus avancées de la maladie veineuse chronique Recommandation 1 B *D’accord, pour l’intérêt de ce score surtout dans les varices compliquées, mais, en France, on a encore du travail de formateur pour introduire le calcul de ce score dans le dossier médical – et chirurgical - phlébologique. 7.2. Nous recommandons l’évaluation de la qualité de vie avec un questionnaire spécifique pour évaluer le résultat du traitement par le patient et la sévérité de la maladie veineuse chronique. Recommandation 1B * D’accord mais les questionnaires validés en France sont « consommateurs de temps « et uploads/Sante/ resume-des-recommandations-pour-la-prise-en-charge-des-patients-avec-varices-et-maladies-veineuses-chroniques-associees.pdf