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DIARRHEES AIGUES DE L’ENFANT Drs DJIKE PUEPI Yolande & AZEGHA Rosine SUPERVISIO

DIARRHEES AIGUES DE L’ENFANT Drs DJIKE PUEPI Yolande & AZEGHA Rosine SUPERVISION: EQUIPE HGOPY PR MBONDA Elie PLAN Généralités Physiopathologie Clinique Diagnostic Traitement Conclusion Bibliographie GENERALITES DEFINITIONS INTERETS EPIDEMIOLOGIE AGENTS ETIOLOGIQUES DEFINITIONS Définition OMS: l'évacuation d'au moins trois selles molles ou liquides en 24 heures Nb: Chez le nourrisson allaité au sein: toute augmentation du volume des selles ou de leur liquidité considérée par la mère  aiguë: dure moins de 14 jours  persistante: dure pendant 14 jours ou plus Dysenterie si selles sanguinolentes (chronique durée d’au moins 4 semaines) DEFINITIONS 2 Osmolarité: concentration de toutes les particules se trouvant dans une solution (mosml) plasma est d’environ 290-300 mosmol /l solution isotonique si elle presente la meme osmolarité que le sang ou le plasma Une solution hypertonique presente une osmolarité supérieure a celle du plasma (> 300 mosmol )  Une solution hypotonique presente une osmolarité inferieure a celle du plasma (< 300 mosmol ) INTERETS Epidemiologique: Cause majeure de la mortalité des enfants dans les PED  Diagnostic et therapeutique: urgence pédiatrique car peut entrainer: -pertes hydro electrolytique et >>>DSH avec risque de choc -malnutrition EPIDEMIOLOGIE Dans le monde 2e Cause de mortalité et morbidité chez enfants < 5 ans 2,5 milliards de cas /an chez enfants <5ans Incidence accrue chez < 2ans +++ 1,5 millions de décès/an UNICEF/WHO,Diarrhoea :why children are still dying and what can be done,2009 EPIDEMIOLOGIE 2 Au Cameroun Prévalence élevée (25 %) entre 6-23 Mois (EDSIII) Ceux du milieu rural sont les plus affectés (18 % ≠ 13 % urbain) Ménages pauvres> riches (20 % ≠ 10 % ) 29 % dans l’Extrême-Nord où l’incidence ≈ 9 épisodes/an/enfant EPIDEMIOLOGIE 3 Facteurs favorisants absence allaitement maternel (IgA) Mauvaise utilisation du biberon Mauvaises conditions sanitaires Mauvaise couverture vaccinale (rotavirus, rougeole) immunodépression, malnutrition Saisons: diarrhées virales pérennes avec des pics (décembre et janvier), diarrhées bactériennes saisons chaudes et humides EPIDEMIOLOGIE 4 Facteurs de risque • Environnementaux  Mauvaise condition d’hygiène (biberons/toilettes)  Préparation et conservation inadéquate des aliments  Approvisionnement en eau potable insuffisante • Individuels  Age <6mois  Allaitement au sein interrompu précocement  Lavage des mains  Malnutrition/déficit immunitaire PRINCIPAUX AGENTS MICROBIENS - VIRUS • Rotavirus (60-80%) • Adénovirus • Norwalk • Norovirus - BACTERIES • E. coli E.T; E.P; E.I; E.A; E.H • Shigella sp, Salmonella non typhi • C. jejuni, Yersinia • V. cholerae  PARASITES • E. histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidies, Isospora belli - Paludisme - Infections O.R.L - Infections bronchopulmonaires - Infections urinaires - Méningites Causes entérales Causes parentérales -Erreur diététiques - ATB -Allergie alimentaire Autres causes PHYSIOPATHOLOGIE RAPPELS MECANISMES DE LA DIARRHEE CONSEQUENCES DE LA DIARRHEE RAPPELS HISTOLOGIQUES villosités: absorption cryptes: sécrétion sécretion RAPPELS PHYSIOLOGIQUES L’homme est un être fait d’eau : mais cette eau n’est pas « stagnante » La plaque tournante, c’est la surface de l’intestin La ½ de l’eau extra- cellulaire est libérée chaque jour dans l’intestin : 9 litres chez l’adulte Or l’eau excrétée chez l’adulte = 100 à 200 ml SITES D’ABSORPTION D’EAU Absorption paracellulaire et transcellulaire de l’eau Jonction sérrée Voie transcellulaire Avec glucose et Na+ Diffusion passive Voie Paracellulaire Grâce au gradient local de Na+ qui est excrété de façon active sur les parois des entérocytes Na+ H2O H2O PATHOGENIE T oute rupture du cycle sécrétion – absorption de l’eau (cycle entérosystémique)===>diarrhée (définition physiopathologique) Pour =>une diarrhée, un germe doit etre capable de déborder les défenses de l’hote a savoir: l’acidité gastrique  le péristaltime le mucus la flore intestinale saprophyte le systeme immunitaire de l’intestin MECANISMES DE LA DIARRHEE Diarrhée toxinogène (V.Cholerae; E. coli E.T .) Mécanisme Sécrétion de toxines → réduction de l’absorption d’eau et augmentation de la sécrétion de chlorures Bilan: perte d’eau, Na, Cl, HCO3 Diarrhée invasive (Shigella, Entameoba histolytica, C. jejuni) Mécanismes Invasion de la muqueuse intestinale +destruction des cellules épithéliales (colon et partie distale de l’iléon), puis micro abcès et ulcérations superficielles Bilan:perte de mucus et de sang; d’eau, Na, Cl, HCO3 Diarrhée osmotique -Substances mal absorbées et osmotiques -Ex: lactose, glucose, boissons hypertoniques -bilan:Perte d’eau > perte d’ions CONSEQUENCES DE LA DIARRHEE DESYHDRATATION ISOTONIQUE Perte d’eau proportionnelle à celle de Na+ Na+, Osmolalité sanguine: normale DESYHDRATATION HYPERTONIQUE Perte d’eau > perte de Na+ Na+ > 150 mmol/L, Osmolalité sanguine> 295mOsm/ L DESYHDRATATION HYPOTONIQUE Perte d’eau < perte de Na+ Na+ < 130 mmol/L, Osmolalité sanguine < 275mOsm/ L CONSEQUENCES DE LA DIARRHEE 2 ACIDOSE PAR DEFICIT BASIQUE – Une grande quantité de HCO3 est perdue ds les selles – Si fonction rénale normale, le HCO3 est remplacé – Si fonction rénale altérée (hypovolémie), le mécanisme compensateur ne se produit pas d’où acidose métabolique CONSEQUENCES DE LA DIARRHEE 3  HYPOKALIEMIE -Les pertes en K st importantes chez le nourrison voire dangereuses chez le malnutri -La perte simultanée de K et HCO3 entraine une fausse normoK voire hyperK par mvt de LIC vers LEC en échange d’ion H; ainsi la correction de l’acidose par HCO3 entraine une inversion rapide de l’échange, d’où hypoK grave DIAGNOSTIC CLINIQUE PARACLINIQUE CLINIQUE Interrogatoire Caractères des selles *la date de début *circonstances de début: contage familial ou collectivités, séjour à l’étranger *caractères éventuellement brutal de ce début *fréquence quotidienne des selles et leur allure évolutive CLINIQUE 2 -leur nombre -le volume -la consistance : allant de selles molles à des selles liquides profuses -leur aspect : fécal, aqueux (entéro toxinique hyper sécrétoire) -la présence de sang, de glaires, de pus (processus entéro invasif) -leur odeur: fade ou fétide (putréfaction) CLINIQUE 3 Préciser l’existence et la durée de signes associés : Vomissements Refus de boire Fièvre élevée Douleurs abdominales Et préciser les mesures diététiques et/ou thérapeutiques déjà mises en route Recherche de signes de gravité Évaluation de la perte de poids= poids antérieur - Poids actuel × 100 Poids antérieur Perte de poids < 5 % : déshydratation légère Perte entre 5 et 10 % : déshydratation modérée Perte > 10 % : déshydratation sévère Nourisson normal, éveillé sans signe de DSH Fontanelle déprimée Incapable de boire Nrs déshydraté, léthargique avec yeux enfoncés Pli cutané revient très lentement CLASSER LE MALADE DESHYDRATE REGLE AU MOINS 2 SIGNES DE DESHYDRATATION DONT 1 SIGNE-CLE PARACLINIQUE Pas indispensable car 80% de diarrhées sont virales A visée étiologique: NFS si pâleur CRP si signes septiques Goutte Epaisse BU Coproculture Analyse virologique des selles si intérêt épidémiologique Examen parasitologique des selles (KOAP) Autres fonctions de l’étiologie extra- di ti TRAITEMENT BUTS MOYENS METHODES BUTS Corriger la déshydratation Traiter l’étiologie de la diarrhée Reconnaître et traiter les complications Lutter contre la dénutrition MOYENS ET METHODES Réhydratation orale ou parentérale Realimentation précoce Traitement étiologique Traitement préventif REHYDRATATION ORALE 2004: DÉCLARATION CONJOINTE OMS/UNICEF SUR LE TRAITEMENT GLOBAL DE LA DIARRHÉE Le traitement doit consister en une: Utilisation des sels de réhydratation orale à osmolarité réduite Supplémentation en Zinc pendant 10-14 j SRO Standard g/L SRO à osmolarité réduite g/L SRO standard mmo/L SRO à osmolarité réduite mmol/L Chlorure de sodium 3,5 2,6 Sodium 90 75 Chlorure 80 65 Glucose anhydre 20,0 13,5 Glucose anhydre 111 75 Chlorure de potassium 1,5 1,5 Potassium 20 20 Citrate trisodique 2,9 2,9 Citrate 10 10 Total 27,9 20,5 Osmolarité totale 311 245 Composition de la solution de SRO standard recommandé par l’OMS et l’UNICEF depuis 19851 et de la solution de SRO à osmolarité réduite maintenant recommandé par l’OMS et l’UNICEF . (Avant 1985, l’OMS et l’UNICEF recommandaient une formule SRO contenant 30mmol/L de citrate. L ’inclusion du citrate à la place du bicarbonate a permis d’améliorer la stabilité de la solution et d’en prolonger la conservation SRO ET DESHYDRATATION:Quelque soit le type de deshydratation ( isotonique, hypo ou hypertonique) , La SRO corrige de facon progressive la natremie. : Rôle du zinc Micronutriment essentiel qui protège les membranes cellulaires contre les réactions oxydatives. Participe dans différentes fonctions catalytique, structurelle et régulatrice de diverses enzymes. Joue un rôle dans le fonctionnement immunitaire, synthèse des protéines et de l’ADN, guérison des plaies et divisions cellulaires.  Stimule la croissance et le développement pendant la grossesse, l’enfance et l’adolescence Rôle du zinc dans la diarrhée Réduit de 25% la durée de l’épisode diarrhéique et de 30 % le volume des selles par les mécanismes suivants: 1) Augmentation de l’absorption de l’eau et des ions au niveau de l’intestin 2) Regénération rapide de l’épithélium intestinal 3) Augmentation de l’activité enzymatique de la bordure en brosse 4) Stimulation de la réponse immunitaire avec augmentation de la clairance des pathogènes Administration du zinc Posologie < 6mois : 10mg (1/2cp) > 6mois: 20mg (1cp) Durée: 10-14 jrs 1-DIARRHEE SANS DSH: Réhydratation orale Plan A: traiter la diarrhée à domicile FAIRE BOIRE PLUS DE LIQUIDES SRO+ LIQUIDES MAISON DONNER A MANGER + ZINC RAMENER AU CENTRE DE SANTE SI: SELLES LIQUIDES ABONDANTES VOMISSEMENTS REPETES SOIF INTENSE MANQUE D’APPETIT, INCAPACITE A BOIRE FIEVRE SANG DANS LES SELLES Réhydratation orale Plan A: traiter la diarrhée à domicile Qualité et Volume de liquides à administrer (OMS) SRO, boissons salées comme eau de riz, soupe aux légumes salées • < 2 ans : 50 uploads/Sante/ diarrhee-dr-djike.pdf