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COM504558 CONCLUSIONS POUR : S.A. DKV BELGIUM, dont le siège social est établi

COM504558 CONCLUSIONS POUR : S.A. DKV BELGIUM, dont le siège social est établi à 1000 Bruxelles, Boulevard Bischoffsheim 1-8, BCE n° 0414.858.607 DEFENDERESSE Ayant comme conseils Me Pierre MOREAU et Me Marc GOUDEN, avocats, dont le cabinet est situé à 1050 Bruxelles, avenue Louise 240 CONTRE : Monsieur Luc GRUSLIN, domicilié à 6900 Marche-en-Famenne, Rue des Chardonnerets 5 DEMANDEUR Ayant comme conseil Me Noël SIMAR, avocat, dont le cabinet est établi à 4020 Liège, Place des Nations Unies 7 Tribunal de première instance de Marche-en-Famenne RG 10/132/A Vu la citation introductive d’instance signifiée à la concluante en date du 5 mars 2010 ; I. OBJET DE LA DEMANDE En termes de citation, le demandeur souhaite voir condamner la concluante à lui rembourser, en application du contrat d’assurance, les frais exposés par celui-ci suite à une infection pulmonaire (aspergillome pulmonaire), cette demande étant réduite à la somme d’un euro à titre provisionnel. Le demandeur ne formule pas de demande à titre principal. Le demandeur postule la condamnation de la concluante au paiement des dépens, mais ne liquide pas ces derniers. Le demandeur postule que la condamnation pécuniaire à intervenir soit dite portable, exécutoire par provision, nonobstant tout recours et sans caution ni cantonnement. II. LES FAITS A. Le contrat d’assurance 1. Le demandeur est assuré auprès de la concluante dans le cadre d’un contrat d’assurance « frais médicaux et indemnité journalière d’hospitalisation – plan IS 2000 » entré en vigueur le 1er décembre 2000 (pièces 1 à 3). En vertu de l’article 2.1 des conditions tarifaires d’assurance du plan IS 2000, le cas d’assurance est constitué par le traitement stationnaire dans un centre hospitalier suite à la survenance d’une maladie, d’un accouchement ou d’un accident pour autant qu’un séjour puisse et soit effectivement porté en compte. Le cas d’assurance débute 30 jours avant l’entrée en centre hospitalier (période pré-hospitalière) et se termine 90 jours après la sortie du centre hospitalier mais au plus tard au début d’un nouveau cas d’assurance (= période post-hospitalière). En vertu de l’article 2.2 des mêmes conditions tarifaires, le cas d’assurance peut être constitué par le traitement ambulatoire suite à la survenance d’une maladie grave. Le cas d’assurance débute avec l’instauration du traitement médical et se termine lorsqu’il n’existe plus de nécessité de traitement. L’article 2.3 des conditions tarifaires énumère de manière limitative les pathologies considérées comme « maladies graves » et entrant dans le champ d’application de l’article 2.2. Dans la liste imitative, l’on retrouve effectivement la maladie de Crohn, mais pas la RCUH. Il existe donc une distinction entre : - d’une part, la maladie qui nécessite un traitement stationnaire dans un centre hospitalier et - d’autre part, la prise en charge d’un traitement ambulatoire nécessité par la survenance d’une maladie grave telle que limitativement énumérée dans la police. L’article 2.7 des conditions tarifaires prévoit le remboursement, par cas d’assurance après intervention légale, statutaire ou de toute autre nature de la mutualité, des frais médicaux pour autant qu’ils soient en rapport direct avec le traitement ambulatoire d’une maladie grave diagnostiquée. B. Pathologies présentées par le demandeur 2. Depuis plusieurs années, et selon le rapport médical daté du 14 octobre 2009 qu’il produit en pièce 8 de son dossier, le demandeur souffre d’une recto-colite ulcéro-hémorragique, en abrégé « RCUH ». Il s’agit d’une pathologie faisant partie des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (en abrégé MICI). Déjà à ce stade, il est important de relever que c’est en contradiction avec les pièces médicales qu’il produit (pièce 8 du dossier du demandeur) que, en termes de citation, le demandeur invoque souffrir « de la maladie de Crohn depuis un certain nombre d’années ». Bien qu’étant toutes deux des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, la maladie de Crohn et la RCUH constituent bien deux pathologies différentes. Les symptômes étant similaires et les traitements identiques, la concluante prend cependant en charge le traitement de la RCUH en tant que « maladie grave ». 3. Outre la RCUH, le demandeur a présenté une aspergillose pulmonaire du lobe supérieur droit, qui a nécessité une lobectomie en 2004. Cette intervention chirurgicale a été prise en charge par la concluante dans le cadre de l’application de l’article 2.1 des conditions tarifaires (traitement stationnaire). Ainsi, les frais médicaux relatifs à l’hospitalisation en elle-même, ainsi que ceux relatifs aux périodes pré et post-hospitalières ont été pris en charge par la concluante. Par la suite, la prise en charge des frais médicaux relatifs à l’aspergillose pulmonaire ne se justifiait plus, cette maladie ne figurant pas dans la liste limitative des maladies graves pour lesquelles la concluante prend en charge le traitement ambulatoire. Cette position a été expliquée au demandeur par courrier du 28 février 2006 et confirmée par courriers du 28 février 2008 (pièce 4), du 11 septembre 2008 (pièce 6) et du 9 février 2009 (pièce 8). 4. Le demandeur estime que l’aspergillose pulmonaire dont il souffre devrait être prise en charge, dans le cadre des articles 2.2, 2.3 et 2.7 des conditions tarifaires, dès lors que, selon le demandeur, l’aspergillose pulmonaire serait la suite directe d’une des maladies graves listées à l’article 2.3. Il base son argumentation sur un rapport du Dr SIMONS du 14 octobre 2009 (pièce 8 du dossier du demandeur), aux termes duquel : « Le facteur de risque clairement identifié dans la littérature est une thérapeutique immuno- suppressive (corticoïdes, agents de chimiothérapie, autres immuno-suppresseurs). Dans ce cadre, relevons la prise chronique préalablement au développement de l’aspergillome d’un traitement associant la cortisone et l’Azathioprine pour le traitement de la RCUH chez M. GRUSLIN ». 5. Comme la concluante le précise dans son courrier du 28 mai 2008 adressé au demandeur (pièce 3 du dossier du demandeur), c’est par erreur que certaines prestations liées à l’aspergillose ont été indemnisées par le passé, la position de la concluante n’ayant jamais varié depuis son courrier du 28 février 2006 : les frais médicaux relatifs au traitement ambulatoire de l’aspergillose ne sont pas couverts par la police d’assurance. La demande doit donc être déclarée non fondée. III. DISCUSSION A. Charge de la preuve 6. Il appartient à l’assuré ou au bénéficiaire réclamant l’intervention de l’assureur de démontrer que le sinistre se situe dans le cadre de la garantie telle qu’elle résulte de la définition contractuelle du risque1. En l’espèce, il incombe donc au demandeur de démontrer que le traitement dont il entend percevoir remboursement par la concluante serait bien consécutif à une maladie faisant l’objet de la couverture des articles 2.2 et 2.3 des conditions tarifaires. En d’autres termes, il lui revient de prouver que le cas d’assurance est en rapport direct avec le traitement ambulatoire d’une maladie grave diagnostiquée. Cette preuve n’est, en l’espèce, pas rapportée. B. Le traitement de l’aspergillose pulmonaire n’est pas couvert par la garantie « maladie grave » 7. L’article 2.7 des conditions tarifaires prévoit que les frais de traitement sont remboursés « pour autant qu’ils soient en rapport direct avec le traitement ambulatoire d’une maladie grave diagnostiquée ». (1) L’aspergillose n’est pas une maladie grave au sens de la police s’assurance 8. L’aspergillose pulmonaire ne figure pas dans la liste limitative reprise à l’article 2.3 des conditions tarifaires, de sorte que le traitement ambulatoire de cette maladie ne peut être en rapport direct avec une maladie grave diagnostiquée. L’aspergillose n’est pas une maladie grave. 1 M. FONTAINE, Droit des assurances, 3ème éd., 2006, p.240 ; Bruxelles, 19 mai 1999, Bull. ass., 2000, p.474, note J.-C. ANDRE- DUMONT. (2) Le demandeur ne prouve pas de rapport direct entre le traitement et une maladie grave définie par la police 9. Selon le rapport du Dr SIMONS du 14 octobre 2009 (pièce 8 du demandeur), l’aspergillose peut être provoquée par la prise de traitement immuno-dépresseurs. Le Dr SIMONS parle de « facteur de risque », sans aucune certitude. Le demandeur ne prouve donc pas que l’aspergillose est due, de manière certaine, à la prise de médicaments immuno-dépresseurs liés à la pathologie intestinale RUCH dont il souffre depuis plusieurs années. Enfin, si par impossible, il était démontré que le demandeur souffre d’une maladie grave dont le traitement aurait, avec certitude, engendré une aspergillose, quod non, encore faudrait constater que le lien entre l’aspergillose et la maladie grave ne serait qu’indirect, ce que la police ne couvre pas. Le traitement de l’aspergillose n’est en effet pas en rapport direct avec le traitement d’une maladie grave puisque, par définition, le traitement de l’aspergillose ne traite pas la maladie grave en elle- même. La demande est partant non fondée. IV. Quant au cantonnement 10. Le demandeur postule l'exécution provisoire du jugement nonobstant tout recours et sans caution. La concluante conteste cette demande. En effet, le principe est le suivant : « Sauf les exceptions prévues par la loi et sans préjudice de la règle énoncée à l'article 1414, l'opposition formée contre le Jugement définitif et l'appel de celui-ci en suspendent l'exécution » (article 1397 du Code judiciaire). Le demandeur ne justifie aucunement sa demande d'exécution provisoire d’un jugement qui serait rendu en sa faveur, quod non. Celui-ci uploads/Sante/ dkv-gruslin.pdf