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Compagnie Tunisienne De Forage « CTF » RAPPORT PROFESSIONNEL « LA PRISE EN CHAR

Compagnie Tunisienne De Forage « CTF » RAPPORT PROFESSIONNEL « LA PRISE EN CHARGE DES DEPENSES DE SANTE DES ADHERENTS BENEFICIAIRES « CTF » PAR LE SYSTEME D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE » Préparé par : Mr. TAHER HACHED Encadré par : Mr. HOSNY EJRIDI Année 2022-2023 PROBLEMATIQUE Quelle est le rôle de tiers payant et comment le maitre en place? PLAN DE PRESENTATION REGIMES D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE « CTF » : REGIME DE BASE D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE CTF REGIME COMPLEMENTAIRE D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE CTF MECANISME DU « TIERS PAYANT » : GENERALITES, MISE ENAPPLICATION ET PROPOSITION D’AMELIORATION SOMMAIRE PARTIE N°01 : REGIMES D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE « CTF » :  REGIME DE BASE D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE CTF,  REGIME COMPLEMENTAIRE D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE CTF. PARTIE N°02 : MECANISME DU « TIERS PAYANT » : GENERALITES, MISE ENAPPLICATION ET PROPOSITION D’AMELIORATION : INTRODUCTION « La santé constitue un droit fondamental pour chaque être humain ». Entrée en activité en 2007, la « CNAM », assure la couverture du risque maladie selon trois (03) filières (Titre N°01); La filière « Publique », La filière « Privée », Le système de « Remboursement des frais». Contrairement au régime de base, les « régimes complémentaires » (Titre N°02). ont un caractère multiforme. Deux tendances se dégagent pour la prise en charge des assurés ; « Les prestations de soins qui ne rentrent pas dans le cadre du régime de base », « La partie des dépenses non prise en charge le régime de base ». Cette prise en charge peut prendre la forme d’un « remboursement » ou la forme du « Tiers Payant ». L’entré en vigueur du contrat « CTF/ASTREE » a mis en application la clause contractuelle régissant le mécanisme du « Tiers Payant » (Titre N°03). PARTIE N°01 : REGIMES D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE « CTF » TITRE 01 : REGIME DE BASE D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE :  Par la loi n° 2004-71 du 2 août 2004, Il est institué un régime d’assurance maladie, au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit. Ce régime d’assurance maladie comporte : Un « régime de base obligatoire » et Des « régimes complémentaires facultatifs ». Bénéficient du régime d’assurance maladie, les personnes suivantes : L’assuré social, Le conjoint non divorcé et ne bénéficiant pas d’une couverture légale obligatoire contre la maladie, Les descendants de l’assuré à charge et qui ne sont pas soumis à une couverture légale obligatoire contre la maladie (les enfants mineurs, La fille quelque soit son âge tant qu’elle ne dispose pas de source de revenu, les enfants portant un handicap), Les bénéficiaires d’une pension de survivants et les ascendants à charge qui ne sont pas soumis à une couverture légale obligatoire contre la maladie. 1) LE REGIME DE BASE D’ASSURANCE MALADIE :  Le régime de base garantit la prise en charge des frais des prestations de soins prodiguées dans les secteurs public et privé.  Les modalités de prise en charge, ses procédures et ses taux sont fixés par décret (Décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007) .  Sont fixées, par arrêté : les listes des spécialités et listes des actes médicaux et paramédicaux et listes des médicaments et l’appareillage et Des frais de transport sanitaire qui sont pris en charge par le régime de base et le cas échéant leurs tarifs de référence. la liste des prestations qui nécessitent l’accord préalable.  La gestion du « régime de base » est confiée à un établissement public nommé la Caisse Nationale d’Assurance Maladie « CNAM»,  Les relations entre les prestataires de soins et la « CNAM » sont régies par une « convention cadre » et des « conventions sectorielles ». Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecins dentistes et des pharmaciens conseils auprès de la « CNAM ». 2) LES REGIMES COMPLEMENTAIRES D’ASSURANCE MALADIE :  Peuvent être couvertes par des « régimes complémentaires facultatifs » ; Les prestations de soins qui ne rentrent pas dans le cadre du régime de base de l’assurance maladie, ainsi que La partie des dépenses non prise en charge par le régime de base.  Il est créé un « Conseil National de l’Assurance Maladie » chargé du suivi et de l’évaluation du fonctionnement du régime de l’assurance maladie. B) Modalités de prise en charge, procédures et taux des prestations de soins au titre du régime de base d’assurance maladie (Décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007) : Les assurés sociaux et leurs ayants droit, bénéficient de la prise en charge des frais des prestations de soins prodiguées dans les secteurs public et privé selon les modalités de prise en charge, les procédures et les taux prévus par le décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007 . La prise en charge des frais des prestations de soins au titre du régime de base d’assurance maladie s’effectue selon l’une des modalités suivantes : La filière « Publique » de soins, La filière « Privée » de soins, Le système de « Remboursement».  La filière « publique » de soins comprend les prestations de soins relatives à l’hospitalisation, l’hospitalisation de jour et les prestations de soins en ambulatoires dans les structures sanitaires publiques.  L’assuré social qui a opté pour la filière « privée » de soins s’engage à recourir préalablement au « médecin de famille ». Les taux de prise en charge des frais des prestations de soins ambulatoires dispensées dans le cadre de la filière privée de soins sont fixés comme suit : Consultation de médecins et de sages femme : 70%. Actes médicaux et actes de sages femme : 80%. Actes para médicaux : 70%. Actes de radiologie : 75%. Analyses biologiques : 75%. Actes de médecine dentaire : 50%. Médicaments vitaux : 100%. Médicaments essentiels : 85%. Médicaments intermédiaires : 40%. La « CNAM » prend en charge directement les frais des hospitalisations mis à sa charge effectuées dans : Les établissements sanitaires privés conventionnés, à condition que le bénéficiaire ait l’accord préalable de la caisse, Les structures sanitaires publiques.  En cas d’option pour le système de « remboursement des frais », l’assuré social procède au paiement des prestations de soins conventionnés dispensées dans les secteurs public et privé et se fait rembourser par la CNAM. Les taux de remboursement de frais de soins dans le cadre du système de remboursement sont fixés comme suit : Consultation de médecins et de sages femme : 70%. Actes médicaux et actes de sages femme : 80%. Actes para médicaux : 70%. Actes de radiologie : 75%. Analyses biologiques : 75%. Actes de médecine dentaire : 50%. Médicaments vitaux : 100%. Médicaments essentiels : 85%. Médicaments intermédiaires : 40%. L’assuré et ses ayants droits bénéficient des prestations dispensées dans le cadre des hospitalisations effectuées dans les structures sanitaires publiques et dans les établissements sanitaires privés conventionnés avec la CNAM. Dispositions communes aux différentes modalités de prise en charge :  La prise en charge des frais des prestations de soins est conditionnée par le conventionnement du prestataire avec la caisse.  Les services de la CNAM délivrent à tout bénéficiaire du régime d’assurance maladie un « support de soins » qu’il doit présenter aux prestataires de soins (« carnet de soins »).  La « CNAM » prend en charge selon la modalité du « tiers payant » et après accord préalable : les frais des soins ambulatoires et les frais des hospitalisations . TITRE N° 02 : REGIME COMPLEMENTAIRE D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA COMPAGNIE « CTF » (Police d’Assurance Groupe Santé pour le Personnel Actif et Retraité en vigueur « CTF / ASTREE ») :  Pour la couverture de son « Personnel Actif » y compris les nouveaux recrutés, les conjoints, les enfants à charge ainsi que les ascendants desdits adhérents, La Compagnie requiert les garanties d’Assurances Groupe Multirisque Santé contre : Les risques liés à la Maladie-Maternité, Les risques d’incapacité temporaire, Les risques d’invalidité permanente, Une assurance contre le Décès.  Dans ce travail, on se contente uniquement des risques liés à la Maladie.  La présente couverture est requise pour : Le « personnel retraité » (couverture contre la maladie), Les veuves et veufs et orphelins des employés CTF décédés sous activité.  Personnel à assurer : Personnel actif (permanent), les retraités et les nouveaux recrutés, L’ensemble des adhérents assurés y compris le chef de l’entreprise, leurs conjoints, leurs enfants à charge ainsi que les retraités et les ascendants directs à charge, et autres bénéficiaires (veufs et veuves des agents décédés, en cas de décès du conjoint veuf (ve), seul l'orphelin handicapé est assuré contre le risque maladie).  Couverture d’assurance Maladie : l’Assureur garantit le règlement des actes et frais médicaux –(y compris les actes et traitements de psychiatrie), les frais d’analyses, les actes chirurgicaux, de coeliochirurgie, les dépenses pharmaceutiques, les actes uploads/Sante/ presentation-projet-cadre-th-social.pdf