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HAS DAQSS_document de sortie d’hospitalisation_ Validation par le Collège de la

HAS DAQSS_document de sortie d’hospitalisation_ Validation par le Collège de la HAS : 15 octobre 2014 Le document est téléchargeable sur www.has-sante.fr 1 Document de sortie d’hospitalisation > 24h1 Référentiel des informations relatives au séjour et nécessaires à la continuité et à la sécurité, à la sortie d’hospitalisation Fiche d’utilisation Préambule Le document de sortie d’hospitalisation comprend les principaux éléments résumés relatifs au séjour du patient ainsi que les éléments utiles à la continuité des soins hôpital ville2 (ou structure d’aval). Il s’intègre dans le Programme national de sécurité du patient (PNSP). C’est un élément essentiel de la sécurisation de la prise en charge. Il sera renforcé via les indicateurs de qualité et de sécurité des soins avec une contrainte sur le délai de remise au patient le jour de la sortie et de mise à disposition aux professionnels d'aval. Il est destiné au patient (remis en main propre) et aux professionnels de santé amenés à prendre en charge le patient en aval du séjour (que ce soit en ville ou dans un autre établissement de santé). Il devra être déposé dans le DMP (dossier médical partagé) quand il existe, et adressé par messagerie sécurisée aux professionnels de santé identifiés impliqués dans la prise en charge du patient. Il constitue tout ou partie du compte rendu d’hospitalisation (CRH) (ou courrier de fin d’hospitalisation) soit dans sa version remise le jour de la sortie soit dans sa version complétée dans les 8 jours suivant la sortie. Contenu et modalité de production Le document de sortie est constitué de rubriques dites obligatoires et de rubriques laissées aux choix des équipes en fonction de leur environnement et de la situation du patient (en fonction de l’environnement et du contexte, ce choix est utilement discuté avec la ville [ou structure d’aval] afin de répondre aux besoins des professionnels qui assurent la prise en charge du patient en sortie d’hospitalisation). Deux situations différentes sont à considérer : d’une part, le cas d’un séjour hospitalier avec tous les résultats disponibles le jour de la sortie du patient et, d’autre part, le cas d’un séjour hospitalier dont certains résultats d’examens ne sont pas disponibles le jour de la sortie du patient. Dans le premier cas, le document de sortie, diffusé le jour de la sortie, est complet et correspond au CRH. Dans le cas d’un séjour hospitalier avec des résultats d’examens non disponibles le jour de la sortie du patient, le document de sortie transmis le jour de la sortie devra explicitement faire apparaître son statut de document de sortie incomplet avec les résultats à venir, en attente du CRH complété qui devra être transmis dans un délai de 8 jours suivant la sortie. 1 Ce référentiel des informations relatives au séjour et nécessaires à la continuité et à la sécurité, à la sortie d’hospitalisation ne crée pas un nouveau document. Il s’applique à tout document remis au patient à la sortie d’une hospitalisation et adressé aux professionnels de santé amenés à le prendre en charge en aval du séjour, quelle qu’en soit la dénomination : compte rendu d’hospitalisation et lettre rédigée à l’occasion de la sortie (Article R 1112-1 et 2 CSP), lettre ou document de liaison, courrier de fin d’hospitalisation (indicateur IPAQSS qui visait déjà tout document remis à la sortie quelle qu'en soit la dénomination). 2 Fiches points clés & solutions HAS Comment réduire le risque de réhospitalisations évitables des personnes âgées ? HAS. Juin 2013. HAS DAQSS_document de sortie d’hospitalisation_ Validation par le Collège de la HAS : 15 octobre 2014 Le document est téléchargeable sur www.has-sante.fr 2 La production du document de sortie, généré automatiquement à partir des informations saisies au fil de l’eau, au cours de l’hospitalisation, dans des champs précis du dossier patient informatisé, ne s’entend que dans le cas d’établissements informatisés dotés d’un SIH et d’outils de production permettant cette fonctionnalité. 1.1.1 Qualité du document de sortie À partir des rubriques obligatoires, le contenu d’un nouvel indicateur de qualité et de sécurité des soins (qualité du document de sortie d’hospitalisation) viendra progressivement remplacer l’indicateur existant DEC (délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation). L’évolution de cet indicateur se fera en deux temps : 1/ le délai de mise à disposition le jour de la sortie (généralisation en 2014, diffusion publique en 2016) ; 2/ évolution du contenu exigé (généralisation en 2016, diffusion publique en 2018). Dans le cadre de l’évaluation du nouvel indicateur, tous les supports (papier ou informatisé) utilisés pourront être pris en compte. 1.1.2 Lien avec le volet médical de synthèse Nous rappelons qu’il existe un document de synthèse médicale qui doit être élaboré par le médecin traitant, conformément à la convention nationale des médecins de juillet 2011. Il comprend : – les pathologies en cours, – les antécédents personnels (y compris allergies et intolérances médicamenteuses), – les facteurs de risque (FDR) (comprenant : ATCD familiaux, FDR liés au mode de vie [alcool, tabac, activité physique, alimentation], FDR professionnels), – les traitements au long cours, – les "Points de vigilance ". Le Volet de synthèse médicale est formaté conformément aux spécifications techniques précisées par le cadre d’interopérabilité, afin de permettre l'échange et le partage de cette synthèse par voie électronique (DMP et/ou messageries sécurisées). Il a vocation à être pris en compte dans le document de liaison rédigé par le médecin traitant qui adresse un patient à un établissement de santé (NB document en cours de définition dans la nouvelle loi de santé). HAS DAQSS_document de sortie d’hospitalisation_ Validation par le Collège de la HAS : 15 octobre 2014 Le document est téléchargeable sur www.has-sante.fr 3 Rubriques obligatoires Rubriques champs Description 1. Motif d’hospitalisation Obligatoire Motif d’hospitalisation (texte libre) 2. Synthèse médicale du séjour Obligatoire  Pathologies prises en charge et leur situation à la sortie o patho A o Patho B o etc  Patient porteur/contact de BMR ou BHRe o O/N, o si oui préciser  Transfusion o O/N o Si OUI, préciser  Pour les patients qui ne souhaiteraient pas connaître leur diagnostic, il est proposé de le signaler via l’item « point de vigilance » dans la rubrique « Suite à donner » qui sous-entend qu’un contact de vive voix entre l’équipe hospitalière et les professionnels d'aval serait nécessaire. Le document de sortie est, dans ce cas, remis au patient sous pli fermé.  Préciser le type de PSL transfusé 3. Actes techniques, examens complémentaires et biologiques Obligatoire  Résultats pertinents normaux et anormaux des actes techniques o Acte et résultat o Etc.  Résultats pertinents normaux et anormaux des examens complémentaires o Examen et résultat o etc.  Résultats pertinents normaux et anormaux des examens biologiques o Examen et résultat o etc. 4. Traitements médicamenteux Obligatoire Médicaments habituels avant l’admission Médicamen ts à la sortie Commentaires - Date d'arrêt (ou durée) pour les médicaments qui ne sont pas au long cours (notamment chimiothérapie et antibiothérapie) - Justification de l'arrêt, de la suspension temporaire, de la modification d’un traitement ou de la mise en place d’un nouveau traitement au cours de l’hospitalisation - Cible à atteindre en termes de dose en cas de titration progressive ou de paramètre de suivi (par ex INR) - Préciser le cas échéant « essai  L'enjeu de cette rubrique est de procéder à la conciliation médicamenteuse (bilan comparatif) afin de proposer un traitement de sortie qui intègre, avec les adaptations nécessaires, le traitement personnel du patient (avant son hospitalisation) et le traitement résultant du motif de l’hospitalisation.  Les « Médicaments habituels avant l’admission » sont aussi appelés « traitement personnel du patient »  Concernant la justification des modifications du traitement, cela ne concerne pas toutes les modifications thérapeutiques tout au long du séjour mais seulement les différences du traitement de sortie par rapport au traitement habituel du patient avant l’hospitalisation. HAS DAQSS_document de sortie d’hospitalisation_ Validation par le Collège de la HAS : 15 octobre 2014 Le document est téléchargeable sur www.has-sante.fr 4 Rubriques champs Description thérapeutique » si le médicament est donné au patient dans le cadre d’un essai thérapeutique Domaine pathologique A (Médicament 1) Nom (DCI OU de marque/générique) ; Dosage ; Dose ; Voie(s) d'admini ; Fréquence (Médicament 2) Nom (DCI ou de marque/générique) ; Dosage ; Dose ; Voie(s) d'admini ; Fréquence Etc. (idem si pas de changement ; réécrire si modifications dans traitement ; Arrêt si arrêt) Justification des modifications Justification arrêt Domaine pathologique B (Médicament 1) Nom (DCI OU de marque/générique) ; Dosage ; Dose ; Voie(s) d'admini ; Fréquence (Médicament 2) Nom (DCI ou de marque/générique) ; Dosage ; Dose ; Voie(s) d'admini ; Fréquence Etc. etc.  La justification d’une non prescription d’un traitement classiquement recommandé (applicable pour Insuffisance cardiaque, IDM) est recommandé afin d’éviter que cela puisse être considéré comme un oubli par le(s) médecin(s) qui prendra(ont) le patient en charge à la sortie de l’hospitalisation  Le classement des médicaments par domaine pathologique est recommandé. 5. Suite à donner Obligatoire o O/N Si Oui, préciser  Volet continuité des soins o RDV médicaux, en précisant uploads/Sante/ document-de-sortie-fiche-utilisation-23102014.pdf