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IFSI – Promotion 2021/2024 (Année 2022-2023) 3.2 S3 « Projet de soins » UE 3.2

IFSI – Promotion 2021/2024 (Année 2022-2023) 3.2 S3 « Projet de soins » UE 3.2 S3 : Projet de soins TPG : exercices applicatifs transmissions ciblées Document étudiant DOSSIER MME H PRÉSENTATION ET CONTEXTE Mme H, âgée de 39 ans est rentrée par le service des urgences le dimanche 18 septembre 2022 à 11h pour une suspicion de colique néphrétique. Ce jour, la patiente présente une douleur typique importante de survenue brutale se situant dans les fosses lombaires d’un seul côté (unilatéralement) à droite et irradiant dans les organes génitaux et le flanc. Mme H est prise en charge par les sapeurs-pompiers puis transportée rapidement au service des urgences. A l’arrivée, la patiente est prise en charge immédiatement. PRÉSENTATION DE LA PATIENTE Présentation physique Mme H âgée de 39 ans est une femme active. IMC à 24,2. Porte des lunettes uniquement pour lire. Présentation sociale Mme H vit à Lyon dans un appartement avec ascenseur. Elle est infirmière libérale, séparée et maman de 2 enfants. Un garçon de 12 ans et une fille de 4 ans. Présentation psychologique Mme H est une personne anxieuse. Dans sa vie professionnelle, elle a du mal à ralentir, ce qui a engendré un épuisement professionnel en 2019. Elle a toujours beaucoup travaillé. Croyance et religion : Mme H est croyante catholique mais non pratiquante ATCD ET ALLERGIES Médical : - Dépression il y a 10 ans suite au décès de sa mère. - Un ulcère gastrique en 2015 ayant nécessité une hospitalisation Chirurgical : Appendicectomie en 1990 Allergies : aucune allergie HISTOIRE DE LA MALADIE Le 18 septembre 2022, lors de sa tournée d’infirmière libérale, Mme H présente une douleur violente et brutale au niveau lombo-iliaque avec irradiation descendante vers la région inguino-génitale à droite accompagnée de spasmes. Les pompiers interviennent et Mme H est transportée aux urgences. 1 Référents UE 3.2 S3 : P. ALBERT-BRUNET et M. SAGNIER Mise à jour du document 01/09/2022 IFSI – Promotion 2021/2024 (Année 2022-2023) 3.2 S3 « Projet de soins » A l’accueil des urgences, la prise en charge est la suivante : Evaluation clinique et paraclinique Prise en charge rapide de la douleur Examen radiologique : Abdomen sans préparation + Echo abdominale RÉSUMÉ DE SÉJOUR DE MME H AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES Neurologique : Patiente Glasgow 15, bien orientée. Pas de déficit moteur. Cardiaque - PA : 165/56 mmHg - FC : 140 Bt/ min - Coloration des téguments normale Respiratoire Hyperventilation : FR à 30 Mouvements/ min à l’arrivée aux urgences Saturation O2 : 99 % en air ambiant Après traitement de la douleur, FR à 16 Mouvements/ min par min Douleur A l’arrivée 11h, EVN à 10/10 Pose VVP 18 G au bras droit + 1000 ml de G5% Paracétamol (PERFALGAN®) 1g fait à 11h45 : non efficace Titration Morphine : 2 mg toutes les 5 min pour obtenir une EVN inférieur à 4 Kétoprofène (PROFENID®) 100 mg IVD A 13h, EVN à 4 /10 Infectieux et inflammatoire Température à 37,8° Bandelette urinaire (BU) + ECBU réalisés. Résultat de la BU : traces de sang et Protéinurie +, Leucocytes – ; Nitrites Comportement Agitation à l’arrivée aux urgences. Patiente très anxieuse. Inquiète pour ses patients A la sortie : patiente moins agitée, mais toujours très anxieuse. Examen radiologique Echo Abdo réalisée par l’interne de garde + scanner abdo-pelvien Résultat : calcul jonctionnel pyelo- urétéral à droite environ 29 mm Indication chirurgicale par Néphrolithotomie percutanée (NLPC) Transfert Transfert en service d’urologie ce jour Dossier patiente prêt, patiente avertie Demande de transfert via le service interne de transport réalisé à 20h45. 2 Référents UE 3.2 S3 : P. ALBERT-BRUNET et M. SAGNIER Mise à jour du document 01/09/2022 IFSI – Promotion 2021/2024 (Année 2022-2023) 3.2 S3 « Projet de soins » DOSSIER MME H. suite : Planification et programmation de l’IDE de nuit, en service d’UROLOGIE Heures Programmation, prescriptions médicales Actions réalisées et réajustements Commentaires 20h Entrée Mme H, chambre 4 à 20h 45 Proposition de prendre une collation à l’arrivée de la patiente : Refus de la patiente Pas de repas, patiente à jeun à partir de minuit Surveillance EVN Prise des paramètres vitaux Recueil de données réalisé + inventaire fait avec l’aide-soignant, installation de la patiente pour la nuit Commande repas uniquement pour les 2 jours prochains (ASD) Recueil de données réalisé + inventaire fait avec l’aide-soignant, Installation de la patiente pour la nuit (ASD) Patiente anxieuse et stressée Patiente inquiète pour ces enfants à l’entrée dans le service. Verbalise des inquiétudes 21h Vérification Voie Veineuse Périphérique (VVP) ; VVP posée aux urgences Mise en place d’un bocal de recueil d’urine 1 cp Hydroxyzine dichlorhydrate (ATARAX®) 50 mg à faire ( non fait) VVP vérifiées : fonctionnelle mais pansement taché et décollé Réfection pansement VVP + mise en place d’une bande pour sécuriser le dispositif Pansement propre, VVP sécurisée par une bande + boucle de sécurité pour la nuit La patiente avait le besoin qu’une amie reste plus longtemps hier soir Autorisation de rester une heure de plus Visite et présence de son amie bénéfique 22h Paracétamol (PERFALGAN) 1g en IVD Vers 22h, EVN à 8 / 10 Prescription médicale de morphine : 6 mg en S/C toutes les 4 heures Morphine 6 mg en S/C fait à 22h15 Appel Interne de garde Morphine peu efficace : Rappel Interne de garde pour titration morphine Visite et présence de son amie bénéfique A réussi à joindre par téléphone sa voisine qui gère les enfants et les grands parents viennent prendre le relais dès demain Patiente rassurée 23h 2 mg de MORPHINE IVD toutes les 10 min : 16 mg au total reçu : patiente soulagée vers difficulté à trouver le sommeil liée à la douleur et le 3 Référents UE 3.2 S3 : P. ALBERT-BRUNET et M. SAGNIER Mise à jour du document 01/09/2022 IFSI – Promotion 2021/2024 (Année 2022-2023) 3.2 S3 « Projet de soins » Objectif EVN inférieur à 4/ 10 23h30 bloc opératoire de demain matin 0h A jeun depuis minuit Amie présente plus longtemps, verbalisation lors du passage pour prendre les paramètres vitaux Surveillance Diurèse : fait Surveillance EVN : fait Prise des paramètres vitaux : fait 1 cp Atarax 50 mg décalé fait à minuit Oligurie Vu avec interne pour augmentation des apports hydriques Pose 1l de NaCl en supplément du G5% 1000 ml posé à 22h Ré assurance, explication du déroulement du Bloc Opératoire. Pré médication donnée : Une ampoule d’Atarax 50 mg IVD à minuit 2h Vérification du dossier de soins : fait Bilan pré opératoire réalisé : 2 déterminations groupe sanguin + RAI fait (négatif) Ionogramme, NFS, Bilan de coagulation Ok 3h Appel de la patiente : réveil + angoisse : Verbalisation des angoisses. Aide à trouver une position antalgique. 4h 5h Diurèse conservée : sur la nuit : 350 ml de diurèse 6h Bloc opératoire (BO) prévu lundi matin 8h A jeun depuis minuit Surveillance Diurèse : fait - Surveillance EVN : fait Prise des paramètres vitaux : fait Préparation de la patiente : toilette Bétadine ce matin au lit. Patiente prête pour le BO. Il reste à lui donner sa prémédication à 7h Sommeil : La patiente n’a pas bien dormi, réveillée plusieurs fois dans la nuit 7h Relève Ecrite Consignes de travail : A l’aide de l’ensemble des éléments du DOSSIER DE MME H. Réaliser la MACRO CIBLE d’entrée et élaborer les CIBLES en fin de service de nuit (lundi 19 septembre 2022). TRAVAIL REALISE : Dossier de Mme H : 4 Référents UE 3.2 S3 : P. ALBERT-BRUNET et M. SAGNIER Mise à jour du document 01/09/2022 IFSI – Promotion 2021/2024 (Année 2022-2023) 3.2 S3 « Projet de soins » MACRO CIBLE D’ENTREE : Elle est composée de 5 items : MTVED M : La Maladie/ Motif de PEC / HDLM T : Thérapeutiques à l’entrée (à mettre en lien avec ATCD) V : Vécu (ressources internes) E : Environnement (social/familial ou ressources externes) D : Développement (Résumé du séjour et devenir du patient) LA MACRO CIBLE c'est la synthèse de l'ensemble des informations recueillies à une étape de la prise en charge du patient. LIEN AVEC LE RECUEIL DE DONNEES vu en S1 S2 Elle lie à la fois des données et des actions. Il s'agit donc, d'une présentation globale de la situation à ce moment précis, permettant d'en assurer le suivi et la traçabilité. M : comme Malade, identité du patient (Nom, âge), Maladie, Motif et date de PEC Il comporte aussi l’Histoire de la maladie : du premier signe ou inconfort pour lequel le patient a consulté jusqu’à l’admission T : Les thérapeutiques en lien avec les ATCD + thérapeutiques du jour V : Le vécu du patient est en lien avec les ressources internes du patient (gestion émotionnelle, dynamisme…), C’est le vécu de la maladie, de l’hospitalisation, de l’annonce d’une mauvaise nouvelle, etc … E : L’environnement est en lien avec les ressources externes du patient, l’habitat et ses spécificités, le professionnel, les personnes ressources, (familles, proches…) le uploads/Sante/ exercice-applicatif-transmissions-ciblees-doc-esi.pdf