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Coccygodynies communes JY Maigne L Doursounian Résumé. – La coccygodynie est un

Coccygodynies communes JY Maigne L Doursounian Résumé. – La coccygodynie est une douleur localisée au coccyx et déclenchée ou majorée par la station assise ou le relever d’un siège. La pratique de radiographies fonctionnelles (debout puis assis dans la position douloureuse) a permis son démembrement en quatre entités : luxations, coccyx hypermobiles, épines coccygiennes, coccyx sans anomalie radiologique. Plus que la présence ou non d’un traumatisme, c’est l’indice de masse corporelle qui est l’élément déterminant le type de lésion, en raison de ses conséquences sur la mobilité du bassin lors du passage de debout à assis. Le traitement comporte les inﬁltrations intradiscales ou de l’apex, les manipulations et massages des releveurs et la chirurgie. Ses indications sont fonction de la lésion observée. Malgré ce protocole précis, environ 20 % des cas de coccygodynie ne reçoivent pas d’explication satisfaisante et restent difficiles à prendre en charge. © 2003 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : coccyx, coccygodynie, radiographies fonctionnelles, luxation, hypermobilité, instabilité, manipulation, coccygectomie. Introduction La coccygodynie est une douleur localisée au coccyx et déclenchée ou majorée par la station assise ou le relever d’un siège. Elle a longtemps été considérée comme une douleur de somatisation. Cependant, sa topographie très localisée, sa survenue possible après un traumatisme local ou un accouchement plaidaient contre cette hypothèse [2]. Son traitement était considéré comme difficile, dans la mesure où aucune lésion causale ne pouvait être mise en évidence. Les radiographies fonctionnelles du coccyx dont nous avons décrit la technique en 1992 ont permis une meilleure compréhension de cette affection et de ses causes [6]. La coccygodynie a pu être démembrée en différentes entités pathologiques. Les mécanismes qui préludent à leur survenue ont été éclaircis. Nous avons pu découvrir que d’une façon générale, le coccyx se déplaçait lors du passage en station assise, soit en ﬂexion, soit en extension. La direction du mouvement dépend avant tout de l’indice de masse corporelle, qui inﬂue sur la façon de s’asseoir. Une exagération pathologique de ce mouvement sous l’effet d’un traumatisme unique ou de microtraumatismes répétés (s’asseoir…) mène à la douleur et caractérise les deux premiers groupes lésionnels : les luxations postérieures et les hypermobilités en ﬂexion. Une anomalie constitutionnelle de l’apex coccygien (l’épine coccygienne) constitue le troisième groupe. Enﬁn, les coccyx à mobilité normale forment le quatrième groupe, où la mise en évidence de la cause de la douleur est beaucoup plus délicate. Le traitement dépend bien sûr de cette classiﬁcation car il doit être adapté à la cause. Examen clinique du coccyx douloureux INTERROGATOIRE ¶ Affirmer le diagnostic Le diagnostic de coccygodynie ne peut être affirmé que si les deux symptômes suivants sont présents : – la douleur doit être localisée au coccyx. On demande au patient de se retourner et de la montrer avec le doigt, aﬁn de s’assurer de ce point ; – renforcement caractéristique de la douleur en position assise ou lors du relever du siège. ¶ Mise en évidence d’un traumatisme causal (chute sur les fesses, accouchement) Il fait évoquer une instabilité (luxation ou hypermobilité) du coccyx à condition que le traumatisme ait eu lieu moins de 1 mois avant le début de la coccygodynie [5]. Un traumatisme plus ancien (plus de 3 mois) n’a pas d’inﬂuence signiﬁcative sur le mécanisme de la douleur. Entre 1 et 3 mois, l’inﬂuence est à la limite du signiﬁcatif, et donc discutable. Ce critère est important dans un contexte médico-légal. Appliqué avec rigueur, il fait apparaître que 33 % des coccygodynies sont réellement d’origine traumatique, c’est-à-dire qu’il existe un lien direct entre le traumatisme et la coccygodynie. ¶ Douleur au relever Certains patients ressentent, en se levant d’un siège, une douleur coccygienne en éclair, plus intense que la douleur habituelle [1, 9]. Son intensité est telle qu’ils doivent se lever avec précaution, en prenant appui sur leurs bras pour l’éviter. Cette « douleur au relever » est caractéristique de la présence d’une lésion radiologique, quelle qu’elle soit (luxation surtout, mais elle se rencontre dans les hypermobilités et les épines) [9]. Jean-Yves Maigne : Praticien hospitalier, service de médecine physique, Hôtel-Dieu de Paris, 75181 Paris cedex 04, France. Levon Doursounian : Professeur, service de chirurgie orthopédique, hôpital européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-305-A-10 14-305-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Maigne JY et Doursounian L. Coccygodynies communes. Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-305-A-10, 2003, 6 p. ¶ Présence d’une surcharge pondérale C’est un facteur de risque de coccygodynie (× 3,5). Elle est surtout en faveur d’une luxation, l’obésité modiﬁant la dynamique pelvienne lors du passage de debout à assis. Le sujet obèse ne fait pas « rouler » son bassin lorsqu’il s’assoit, il se laisse presque « tomber » sur le siège. Par suite, son coccyx aborde le siège dans une position proche de la verticale et est exposé à l’augmentation de la pression intrapelvienne qui le repousse en arrière. Inversement, un sujet maigre avec coccygodynie a plus de chance de souffrir d’une épine ou d’une hypermobilité [5]. ¶ Facteurs de gravité Doivent être recherchés : ancienneté de l’évolution (en sachant que les coccygodynies ayant débuté pendant l’enfance et persistant à l’âge adulte sont en général liées à des malformations du coccyx du type épine), contexte d’accident du travail, tendance dépressive marquée et, plus simplement, retentissement dans la vie de tous les jours. C’est la conduite automobile que les patients appréhendent le plus. Nous utilisons en routine deux types de questionnaires. L’un, personnel, sur 10 points (tableau I), est plus ﬁable que la classique échelle visuelle analogique (car la douleur coccygienne peut être très brève, lors du passage assis/debout par exemple, ou bien les patients peuvent s’asseoir d’une façon telle qu’ils évitent d’avoir mal ; ils éprouvent donc des difficultés à la quantiﬁer) ; l’autre reprend les items du questionnaire de Dallas (prévu pour les lombalgies) qui peuvent s’appliquer au coccyx. PALPATION On cherche une fossette cutanée, voire un sinus pilonidal, en regard de la partie distale du coccyx, dont la présence témoigne d’une épine coccygienne. La palpation concerne la (ou les) zone(s) charnière(s) (sacro- ou intercoccygienne) et l’apex en cherchant à reproduire la douleur spontanée. Une douleur élective sur une zone charnière est en faveur d’une douleur provenant d’un segment mobile coccygien, mais souvent, c’est l’ensemble du coccyx qui est douloureux. En revanche, une douleur localisée à la pression de l’apex coccygien, jointe à la palpation d’un spicule douloureux, traduit sûrement la présence d’une épine. Dans d’autres cas, la pointe seule est douloureuse, mais on ne palpe pas d’épine. Il s’agit souvent de coccyx rigides (cf infra). Enﬁn, le toucher rectal (TR) apprécie la mobilité coccygienne et le caractère douloureux éventuel de la ﬂexion puis de l’extension. Les muscles releveurs sont souvent sensibles, et, curieusement, de façon en général unilatérale. Le coccyx masculin, plus éloigné de l’anus, est plus difficile, voire impossible à palper, à moins d’une forte traction de l’anus vers l’arrière, très douloureuse. Nous le déconseillons chez l’homme. Notre expérience est que les renseignements fournis par le TR sont de toute façon peu utiles dans un contexte clinique standard. Exploration radiologique fonctionnelle TECHNIQUE Du fait que les coccygodynies sont douloureuses en position assise, la pratique d’un cliché assis de proﬁl comparé au cliché debout est indispensable dès lors que la coccygodynie est chronique (plus de 2 mois d’ancienneté) [7]. Un traumatisme violent, une douleur forte peuvent justiﬁer des délais plus courts. Le cliché debout de proﬁl est pris en premier. Puis le patient est assis sur un tabouret, les pieds sur un repose-pied, et il doit chercher sa douleur habituelle. Si besoin, il peut se pencher légèrement en arrière pour la sentir. Si la douleur spontanée ne peut être provoquée au-delà d’un délai raisonnable de quelques minutes, le cliché assis devient moins interprétable, car pris dans une situation d’indolence. ANGLE DE MOBILITÉ Les deux clichés sont superposés sur un spot, cliché assis dessus, en faisant coïncider les contours sacrés (ﬁg 1). On peut ainsi tracer l’angle de mobilité du coccyx, dont le sommet est situé au centre du premier disque mobile. Il s’agit, dans les deux tiers des cas d’un mouvement vers l’avant (donc de ﬂexion). Sa valeur normale est de 0° à 25°, plus faible chez l’homme que chez la femme. Une valeur supérieure à 30° chez la femme (25° chez l’homme) est anormale. Dans un tiers des cas, le coccyx se déplace vers l’arrière (donc en extension), mouvement qui ne dépasse guère 15° et qui n’est qu’exceptionnellement augmenté. L’angle de mobilité est l’angle le plus important [9]. Sa mesure doit être systématique. Il n’en est pas de même des autres angles, dont l’intérêt est seulement biomécanique. INCIDENCE C’est l’angle que forme le coccyx par rapport au siège lorsqu’il arrive à son contact. Malheureusement, aucun des deux clichés ne montre le coccyx dans cette situation passagère. Le problème est résolu en superposant les deux ﬁlms et en faisant coïncider les deux sacrum. On peut alors dessiner sur le cliché assis le coccyx uploads/Sante/ coccygodynies-communes.pdf