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1 SEMIOLOGIE GYNECOLOGIQUE Partie I : l’examen gynécologique S’adresse aux pati

1 SEMIOLOGIE GYNECOLOGIQUE Partie I : l’examen gynécologique S’adresse aux patients qui ont besoin d’un simple suivi ou aux patients qui présentent une pathologie, un trouble de fertilité, ou encore un trouble de sexualité. Il faut savoir inspirer confiance à la patiente pour qu’elle donne le vrai motif de consultation, qui peut lui paraître parfois honteux. I / INTERROGATOIRE 1) LE MOTIF DE CONSULTATION  Parfois évident  Parfois confus  Parfois caché ou intriqué 2) ATCD  Les ATCD personnels : systématique mais orientée selon le motif de consultation (KC, CI à certaines contraceptions, stérilité…). Histoire des règles (âge de début, durée du cycle, dysménorrhée, âge ménopause). Attention, décroissance faible de la stérilité jusqu’à 35 ans, puis cassure franche de la courbe et grosse diminution de la fertilité à partir de 37 ans.  Les ATCD obstétricaux : (selon un ordre chronologique) : date de naissance, sexe des enfants, terme, pds de naissance, déclenchement ou complications éventuels, IVG, GEU… On note la gestité (nombre de grossesses) et la parité (nombre de naissances au-delà de 22 SA ou pds>500g)= GxPx  Les ATCD médicaux : maladies de grands appareils, et ++ attention sur les maladies infectieuses (rubéole, toxo, HIV, VHC, salpingites…)  Les ATCD chirurgicaux : surtout concernant l’abdomen et le périnée ; essayer d’avoir le CR opératoire.  Les ATCD familiaux : diabète, HTA, hypercholestérolémie, maladies cardiovascu, accidents thromboemboliques, syndromes malformatifs, KC du sein et toute autre pathologie tumorale.  Le conjoint : nombre de partenaires, changement de conjoint, pathologie du ou des conjoints. 3) TRAITEMENTS ET CONTRACEPTIONS  Pilule (type, durée de prise, effets secondaires), stérilet (type, date de pose), moyens mécaniques (préservatif, diaphragme, ligature), autres ou absence de moyens de contraception (ou moyen de « contraception » qui ne marchent pas, de type « retrait »).  Prise de médicaments : tranquillisants, neuroleptiques, antalgiques au long cours. 4) SIGNES FONCTIONNELS  Saignement anormal : métrorragies (=hyperpolyménorrhée = saignements entre les règles) ou ménorragies (règles trop abondantes)  Aménorrhée : primaire (la femme n’a jamais eu ses règles) ou secondaire (la femme a eu ses règles mais ne les a plus).  Hypoménorrhée (règles < 3 jours) ou oligoménorrhée (règles peu abondantes)  Hyperménorrhée (règles > 8 jours) ou polyménorrhée (règles trop abondantes)  Pollakiménorrhée (cycles courts) ou spanioménorrhée (cycles longs)  Leucorrhées : distinguer les leucorrhées physiologiques des pathologiques grâce à l’odeur, couleur, gêne fonctionnelle (brûlures, prurit).  Les douleurs : date d’apparition, contexte d’apparition, rythme par rapport au cycle, type, siège, irradiation, intensité, signes d’accompagnement…  Les troubles urinaires : incontinence ++ (impériosité, miction par regorgement, à l’effort…)  Les troubles rectaux : constipation, prolapsus…  Les troubles mammaires : tension mammaire, écoulement…  Les troubles sexuels : libido, dyspareunie d’intromission (= à l’entrée de la verge) ou profonde.  Les infertilités : primaire (jamais eu d’enfant) ou secondaire (déjà eu un enfant) 2 II / EXAMEN CLINIQUE Matériel préalablement préparé : table gynécologique, lampe mobile, tabouret, spéculum, doigtier, matériel de prélèvement. L’examen doit être complet : étude du morphotype (poids, taille, état général), et de la pilosité (creux axillaires, pubis : voir schéma). Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Stade 5 Préadolescence ; pas de pilosité pubienne (duvet) Croissance clairsemée de poils, le long des lèvres Pilosité + sombre et + rêche et frisée, peu abondante sur symphyse pubienne. Pilosité rêche et frisée ; n’atteint pas encore les cuisses. Pilosité adulte, s’étend sur la région interne des cuisses mais non sur l’abdomen. 1) RAPPELS ANATOMIQUES a . S E I N S Situés à la paroi antérieure du thorax, de la 2ème à la 6ème côte, sur le bord latéral du sternum. Limité en bas par le sillon infra-mammaire et en haut par le sillon supra-mammaire. On distingue 4 quadrants centrés par le mamelon. La glande mammaire est contenue dans un bwah dédoublement du fascia superficialis. Derrière, il y a le muscle grand pectoral (grand dentelé en bas). La vascularisation artérielle provient de 3 artères : l’a. axillaire, l’a. thoracique interne, et la 7ème a. intercostale. Vascu veineuse calquée sur la vascu artérielle. La vascularisation lymphatique idem, avec un réseau superficiel cutané et un réseau profond. La glande mammaire est un tissu hormono-sensible, constitué de 15 à 20 lobes cloisonnés et d’un canal galactophore par lobe. Elle est composée de tissu conjonctif de soutien et de tissu adipeux. Il y a parfois des glandes mammaires surnuméraires, sur la ligne de BWAH lait (le plus souvent assez réduites et placées sous l’aisselle ou sous le sein). 3 b . A P P A R E I L G É N I T A L F É M I N I N 2) EXAMEN SENOLOGIQUE Fait partie intégrante de l’examen. Se fait sur une patiente debout puis couchée (en ménageant sa pudeur), les bras le long du corps, levés sur la tête, posés sur les hanches et enfin penchés en avant. L’examen inclut la palpation des aires ganglionnaires et la recherche d’un écoulement. L’aspect des seins varie en fonction de l’âge. Age adulte Vieillesse Mou, granulaire, nodulaire, grumeleux Nodularité physiologique : bilatérale, parfois partielle, et qui peut augmenter en période prémenstruelle Atrophie glandulaire : diminution de la taille, augmentation de la graisse, + mous, + flasques, pendent + bas, et la pilosité axillaire diminue. Le meilleur moment est une semaine après les règles. Si on note la présence d’un nodule en prémenstruel, il faut réexaminer ultérieurement.  Inspection soigneuse des seins + mamelons : peau, symétrie, contours et rétraction des seins. Recherche d’asymétrie, d’anomalie de forme, de l’aréole ou de la peau (couleur, présence d’un épaississement inhabituel qui peut être témoin d’une obstruction lymphatique…). Une dysymétrie peut être physiologique.  Palpation : Mains réchauffées, bien à plat, examinant le sein quadrant par quadrant. On fait rouler la glande sur le grill costal pour évaluer la mobilité de la glande. Recherche de nodules, d’écoulement mamelonnaire par pression du sein. Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. Palpation des aisselles : du bout des doigts, remonter aussi loin que possible sous l’aisselle (parfois désagréable). Présence banale d’un ou 2 gg° < 1cm. Si perception d’un nodule (= masse ≠ du tissu mammaire) il faut préciser son siège, sa forme, sa taille, sa consistance, sa délimitation, sa mobilité (par rapport à la peau/fascia/paroi) et il faut mobiliser le sein au voisinage de la masse (recherche d’une petite dépression = signe du capiton) Glandes de Bartholin 4  Particularités : o Chez l’adolescente : évaluer le stade de Tanner ; rassurer ++ et revoir plus tard pour évaluer le dvpt et la pilosité pubienne. o Chez l’homme : possibilité de cancers du sein, en général pronostic grave avec souvent un retard de diagnostic. Se détecte par des nodules, des gonflements ou des ulcérations à l’inspection, et se trouve à la palpation. A la palpation, attention à distinguer l’hypertrophie bwah graisseuse de l’obésité, du disque ferme de la gynécomastie. o Chez la patiente mastectomisée : inspection de la cicatrice, des aisselles, d’un lymphoedème. Un cancer du sein peut récidiver sur les zones de chirurgie. Si reconstruction : palper soigneusement le tissu mammaire et les lignes d’incisions. 3) EXAMEN DE L’ABDOMEN Examen de l’abdomen en entier, recherche de cicatrices, de douleurs, et examen des aires inguinales. 4) EXAMEN VULVO-PERINEAL Inspection de la pilosité, des grandes lèvres et du clitoris (androgènes). Recherche d’une excision. Examen des petites lèvres (œstrogènes), de l’état de l’hymen (certificat de virginité ne peut être délivré que sur intervention de la police) et des glandes annexes (Bartholinites ++ et Skenites). L’examen au speculum est indolore ; il se fait en écartant les lèvres, en évitant la zone urétrale et en appuyant sur la fourchette (frein clitoridien). Le col est en arrière. Cet examen sert à évaluer la maturité des OGE pour une adolescente, et à inspecter les OGE : infections, prolapsus, condylomes (voir photo), etc. 5) EXAMEN DU COL Se fait avec un bon éclairage, après le passage d’une compresse sèche pour se débarrasser d’éventuelles sécrétions. Aspect d’un col normal : Le frottis cervico-vaginal (FCV) : se fait principalement pour le dépistage de cancer du col. Doit être réalisé avant le TV, de préférence en début de cycle en dehors des règles et de tout épisode infectieux. Se fait à l’aide d’une spatule d’Ayre, ou d’une brosse. La colposcopie c’est l’étude de la muqueuse cervicale après l’application de différents réactifs (Lugol, acide acétique) pour préciser le diagnostic en cas d’anomalie du FCV. Apparition de zones acidophile, ou iodo-négative, qui permettent de cerner l’endroit que l’on va biopsier. Une conisation c’est le retrait d’un bout de col. Ça peut avoir des effets sur la fertilité. 5 6) EXAMEN DU VAGIN a . E X A M E N A U S P E C U L U M S’examine au moment du retrait du speculum (intérêt des speculums en plastique transparent). Il peut y avoir des plaies ou des cancers du vagin, il faut pouvoir les dépister. b . T O U C H E R V A G uploads/Sante/ fiche-semio-gyneco.pdf