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Université d’État de Médecine et de Pharmacie „Nicolae Testemiţanu” Département

Université d’État de Médecine et de Pharmacie „Nicolae Testemiţanu” Département Pédiatrie FICHE D’OBSERVATION CLINIQUE Diagnostic clinique : Myocardite aiguë infectieuse, d’évolution modérée. Insuffisance de la valve mitrale de I-er degré. Insuffisance cardiaque chronique CF IIème degré NYHA. Chef de Département: dr.hab., prof. univ. Ninel Revenco Maître de groupe: maître de conf., prof. univ. Adela Stamati Étudiante: Gu u Romina-Bianca ț Faculté de Médecine Générale , V-ième année, gr.1501 CHIŞINĂU 2014 I. LES INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LE MALADE Nom, prénom : Cojocari Victor Sexe : Masculin Age : 17 ans (né le 11 novembre 1996). Profession actuelle : élève à l’école Domicilié : ville de Ialoveni Date d’hospitalisation : 20.10.2014 Date d’externation : 27.10.2014 Diagnostic présomptif : Cardiopathie infectieuse. Dystonie végétative avec une perturbation végéto-vasculaire. Diagnostique clinique : Myocardite aiguë infectieuse, d’évolution modérée. Insuffisance de la valve mitrale de I-er degré. Insuffisance cardiaque chronique CF IIème degré NYHA. Date de curation : 21.10.2014-24.10.2014 II. L’ANAMNÈSE A. LES PLAINTES DU MALADE Les plaintes à l’hospitalisation étaient des cardialgies intenses de note 8 sur une échelle de 0- 10, avec une durée de 5-10 min. Au moment de la visite, le malade présente des cardialgies, un inconfort émotionnel, dyspnée à un effort physique modéré. B. L’HISTOIRE DE LA MALADIE EN COURS ( anamnesis morbi ): Le patient se considère malade depuis le jour de 06.10.2014, quand il a senti des cardialgies avec une durée de 5-10 min, 2-3 fois par jour, sans irradiation et la fréquence de lesquelles était le soir ou après un effort physique. Le jour de 16.10.2014 les douleurs se sont intensifiées et le patient s’est adressé au docteur de famille qui après une examination l’a renvoyé à la capitale pour faire des investigations et le jour de 20.10.2014, Cojocari Victor a été interné d’urgence à l’hôpital. -Après avoir écouté les plaintes et l’histoire de la maladie du patient, on peut supposer une affection aiguë du système cardiovasculaire et on peut penser à une insuffisance cardiaque chronique CF II degré NYHA, à cause de la dyspnée à effort physique modéré. C.L’ANAMNÈSE DE LA VIE ( anamnesis vitae ): Les dates sur la période périnatale : L’enfant est le troisième dans la famille. La mère a été enceinte et a accouché trois fois. Pas d’avortements. Pendant la période de grossesse la mère a souffert un état de toxicose qui a été présent pendant les mois 2 – 4. De l’hypertension artérielle, néphropathie, éclampsie n’ont pas été enregistrés. La mère a travaillé pendant la grossesse jusqu’au VIIème mois. Le régime alimentaire de la mère a été correspondant pour la période de grossesse, avec des aliments riches en vitamines, substances nutritives et minérales. La durée de la grossesse a constitue 39 semaines. L’enfant a crié immédiatement. L’intensité de cri était fort. Le bébé a la naissance enregistrait : poids –3500g, taille – 57 cm, périmètre crânien – 35cm. Le nouveau-né a été appliqué tout de suite, après la naissance, au sein, et le reflexe de succion bien fort. Le cordon ombilical est tombé au IV-IVème jour. La plaie ombilicale s’est cicatrisé en 7 jours. L’enfant n’a pas souffert des maladies pendant la période de nouveau-né. L’ictèr a été d’une intensité moyenne (4 jours). L’enfant a été allaité seulement naturellement (avec du lait meternel) jusqu’à 2ans. L’enfant a 28 dents. L’enfant a fait tous les vaccins qui sont indiqués pour son age. Un contact avec les malades infectieux n’a pas été enregistré. Les antécédents médicaux (pathologiques) : le malade nie les antécédents médicaux. L’anamnèse allérgologique : Allergie aux vaccins, médicaments, aliments - nie. Les antécédents hérédo-collatérales : le patient affirme que personne de sa famille ne souffre de pathologie du cœur. L’anamnèse psycho-sociale : la patiente sente un inconfort à cause de la maladie, mais cela ne l’empêche de continuer ses habitudes, comme aller à l’école, pratiquer du sport. Les conditions de vie : satisfaisantes. Mère : Cojocari Lena, 58 ans. Père : Cojocari Vitalie, 58 ans. L’état de santé des parents est satisfaisant (pas de maladies chroniques, psychiques, endocriniennes ou allergiques). Les parents ne consomment pas de l’alcool et ne fument pas. Chez le proche-parentes n’a pas été décelée aucune maladie héréditaire qui pouvait être transmise chez l’enfant. Conclusion sur l’anamnèse: D’après les données de l’anamnèse on peut conclure que l’enfant se développe satisfaisant du point de vu physique, le développement neuropsychique est correspondant à son age. Les deux parents travaillent et ses frères aussi, ce qui montre qu’il y a des posibilités d’assurer toutes les conditions nécessaire pour toute la famille. III.L’EXAMEN OBJECTIF DU MALADE L’INSPÉCTION GÉNÉRALE L’état général du malade est moyen grave. L’état de la conscience est clair. La position dans le lit est active. La disposition est bonne. Le sommeil est bon. L’appétit est gardé. Les donnés anthropométriques : poids – 67kg taille – 1,76 cm.; L’appréciation après les tableax centiliques: taille – centille 50, poids – entre les centilles 25- 50. Conclusion : L’enfant enregistre un développement physique harmonieux. Le type constitutionnel est asthénique, la valeur de l’angle épigastrique d’environ 75˚. La peau est de couleur pale, propre. L’élasticité et l’humidité de la peau sont normales. Le tissu adipeux sous-cutané est bien développé – 1,5cm dans l’espace Traube. Les œdèmes manquent. Les ganglions lymphatiques sous-mandibulaires sont palpables, mais de dimensions petites (environ 1-1,5 cm), pas adhérents, les autres ganglions cervicales, axillaires, sus- et sous-clavières ne se determinent pas. La tête est proportionnelle, on n’a pas dépisté des points douloureux en région des sinus maxillaires et frontale. Le système ostéo-articulaire : le cou est symétrique, sans des fistules externes. Les os ne présentent pas de points douloureux à la palpation et des déformations. Les articulations ne présentent pas de modifications de la configuration, pas d’œdèmes. Les mouvements passives et actives sont indolores. Le système musculaire: les muscles ont un développement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec l’age. L’APPAREIL RESPIRATOIRE Plaintes : au moment de l’inspection, le patient ne présente pas de plaintes. L’inspection: Les ailles nasales ne participent pas à la respiration. Pas d’éliminations nasales. Le patient n’a pas une voie changée. La forme de la cage thoracique est conique. Des déformations globales, locales, “scapulae alatae” ne se déterminent pas. Les fosses supra- et infraclavieres sont en norme, sans des rétractions ou proéminences. Les deux hemithorax participent également à la respiration. La palpation: L’élasticité du thorax - normale. Les vibrations se transmettent également sur toute aire de la cage thoracique. La percussion comparative : Sur toute la surface de la cage on a entendu un son clair- pulmonaire. La percussion topographique: 1. Les limites des apex pulmonaires Droite Gauche a) antérieure 4 cm supérieur de la clavicule 4 cm supérieur de la clavicule b) postérieure Processus spinosus C 7 Processus spinosus C 7 2. Aire champ Krőnig 5 cm 5 cm Les limites pulmonaire inférieures Droite Gauche a)ligne parasternale Espace intercostale 6 b) ligne médio-claviculaire Bord supérieur de 6 cote c) ligne axillaire antérieure Bord supérieur de 7 cote Bord inférieur de 7 cote d) ligne axillaire moyenne Bord supérieur de 8 cote Bord inférieur de 8 cote e) ligne axillaire postérieure Bord supérieur de 9 cote Bord inférieur de 9 cote f) ligne scapulaire Bord supérieur de 10 cote Bord inférieur de 10 cote g) ligne paravertebrale Niveau de vertebre Th11 Niveau de vertebre Th11 La mobilité de base pulmonaire sur la) ligne axillaire moyenne 7 cm 7 cm L’auscultation: La fréquence respiratoire est de 23/min. On entend à l’auscultation le murmur vésiculaire. À la bifurcation de la trachée, au-dessus de la trachée et au niveau des brocnhes on entend une respiration tubaire. Des sons avec des souffles pathologique on n’a pas entendu. APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE Plaintes : Le patient accuse des cardialgies avec une durée de 5-10 min, 2-3 fois par jour, sans irradiation et la fréquence de lesquelles est pendant le soir ou après un effort physique. L’inspection de la région précordiale: la gibbosité cardiaque, le choc cardiaque, la pulsation dans la région épigastrale (sous-xiphoïdien) ne se détermine pas. L’inspection de la région des grands vaisseaux: l’hyper-pulsatilité artérielle visible au niveau des carotides (le «danse des carotides»), turgescence des veines jugulaires manquent. Pouls est de 74/min, symétrique, rythmique, plein. Se détermine sur les artères fémorales, de genou, tibialis posterior et dorsalis pedis des deux membres inférieures. La palpation du coeur : Le choc apexien se situe dans l’espace V intercostale gauche, situé à 1,5 cm médialement de la ligne médio-claviculaire. La force, amplitude, resistence du choc sont moderées. Les dimensions du choc apexien - 1,5 cm sur l’horisontale. Le choc cardiaque est absent. D’autres sensations à la palpation – frémissement systolique, diastolique, péricardiaque – manquent. La percussion du coeur : La limite droite de matité relative se situe à 1,0 cm latéralement du bord de sternum. Limite gauche de matité relative se situe dans l’espace V intercostale gauche, situé a 1,5 cm médialement de ligne médio-claviculaire. Limite supérieure de matité relative se situe au niveau de II espace intercostal. L’auscultation du cœur : Les bruits cardiaques sont atténués, rythmiques, d’intensité réduite. On entend (mieux) dans le uploads/Sante/ fisa-pacient-pediatrie.pdf