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Dr.ZEDAM cours DEMS Fissure anale Définition et Intérêt de la question : – La f

Dr.ZEDAM cours DEMS Fissure anale Définition et Intérêt de la question : – La fissure anale est la déchirure de la muqueuse anale ectodermique qui siège toujours sous la ligne pectinée – Deuxième motif de consultation proctologique après la maladie hémorroïdaire. Il faut savoir la différencier d’une poussée hémorroïdaire par l’interrogatoire et l’examen clinique. Physiopathologie :Pathogénie multiple. – Facteur mécanique : déchirure de l’anoderme suite à un traumatisme déclenché par l’émission de selles dures et volumineuses ou l’évacuation brutale d’une selle liquide. – Facteur sphinctérien : l’hypertonie du sphincter anal interne (stress et la douleur favoriseraient le spasme sphinctérien). – Facteur vasculaire : la répartition du débit sanguin sur la marge anale est inhomogène zone d’hypovascularisation dans la zone postérieure (siègent 90 % des fissures). Diagnostic clinique : Triade classique = syndrome douloureux anal + ulcération épithéliale +contracture du sphincter interne Interrogatoire : – Syndrome Douloureux : douleur à type de brûlure au passage des selles pouvant persister plusieurs heures après la défécation avec parfois un soulagement post défécatoire transitoire, pouvant durer plusieurs semaines ou plusieurs mois, s’atténuant pour récidiver +/-Rectorragies de faible abondance tachant le papier ou balisant la selle , avec Constipation secondaire réflexe par appréhension – La fissure peut être hyperalgique ou asymptomatique en fonction de l’importance de l’hypertonie sphinctérienne Examen proctologique : – Ulcération épithéliale :en forme de raquette de la partie basse du canal anal, parallèle aux plis radiés en postérieur dans 85 % des cas et en antérieur dans 15 % cas , parfois bipolaire – Hypertonie du SI Stades évolutifs :  Anus préfissuraire : tendance au déchirement de la MA  Fissure anal aigue :superficielle , berges fines, fond rosé  cicatrisation spontanée , risque de récidive  Fissure anal chronique : creusante , met à nu les fibres transversales du SI, berges scléreuses surélevées ,+/_ marisque cicatrisation spontanée est faible , risque accru de récidive  Fissure anal surinfectée : formation abcès sous fissuraire puis inter sphinctérien Diagnostic différentiel : surtout si elle est latérale – Maladie tumorale (carcinome épidermoïde, hémopathie): lésion rouge et indurée – Maladie infectieuse (cytomégalovirus, chancre syphilitique, tuberculose anale, herpès, donovanose, chancre mou, lymphogranulomatose vénérienne) à l’origine d’ulcérations parfois profondes du canal anal – Maladie de Crohn : ulcérations plus ou moins larges pouvant être accompagnées de suppurations – Prurit anal à l’origine d’excoriations et de raghades (érosions linéaires qui accompagnent souvent les lichénifications périanales) ou, parfois de fissurations cicatrisant avec le traitement du prurit. – Traumatisme – Maladie de système : LED , Behcet ,wegner , .. ; – Ulcération pathomimique – Ulcérations iatrogènes (suppositoires, radiothérapie, nicorandil) Examens complémentaires : En cas de rectorragies = endoscopique Dr.ZEDAM cours DEMS Traitement : 1. But : soulager la douleur – éviter les récidives 2. Traitement médical : a) Traitement non spécifique : – Régularisation du transit par des mesures hygiéno-diététiques (alimentation riche en fibres) et des laxatifs doux (mucilages, osmotiques, lubrifiants). – Topiques cicatrisants à base de vitamines ou d’anti-inflammatoires – Suppositoires lubrifiant le canal anal et facilitant le passage des selles – Antalgiques :AINS, paracétamol, antalgiques de classe 2, voire myorelaxants ou tétrazépam permettent de soulager le patient associées à des bains de sièges chauds  pendant 3 semaines permet la cicatrisation de près de 50 % des fissures anales aigues. b) Traitement spécifique : objectif= l’hypertonie sphinctérienne – Les dérivés nitrés : le trinitrate de glycéryle (TNG) dilué de 0,05 à 0,4% 2 applications par jour pendant 6 à 8 semaines – Les inhibiteurs calciques (diltiazem, nifédipine en application locale à 2%) – La toxine botulique A. :injection de 30 à 50 unités de Botox dans le sphincter anal interne 3. Traitement chirurgical : a) Dilatation anale : instrumentale ou digitale , sous AG ou ALR aveugle , imprécise , risque de trbl de la continence b) Sphinctérotomie postérieure = fissuerctomie +léiomyotomie : – Sous AG,AL ouALR – Pince sur la marisque postérieure , incision cutanée triangulaire à base postérieure passant au large du pole postérieur de la fissure , marisque et trajet fistuleux sous fissuraire s’il existe – Dissection du lambeau cutanéo-muqueuex jusqu’à la ligne pectinée – Sphincter interne sectionné jusqu’à la ligne pectinée au niveau de la commissure post leiomyotomie – Plastie :muqueuse sous pectinéale postérieure disséquée sur 1-2 cm jusqu’à pouvoir la mobilisé et l’appliquer sans traction sur la zone cruentée par 3 points jamais sur la peau ( ectropion) c) Sphinctérotomie latérale = léiomyotomie seule : – Position de la taille ou décubitus latéral – Anesthésie locale du sphincter au sérum adrénaliné – Anesthésie locale du bord gauche de l’anus jusqu’à la ligne pectiné – Anesthésie locale dans l’espace inter sphinctérien – Mise en place d’un écarteur de Parks ou valve de Ferguson – Incision de 1,5cm sur la peau, parallèle à la ligne ano-cutanée – Dissection du sphincter interne puis sectionné jusqu’au niveau de la ligne pectinée qu’il faut atteindre masi pas dépasser – Fermeture cutanée par 1 ou 2 fils d) Fissurectomie seule : résection de la fissure sans léiomyotomie 4. Indication : – Traitement médical : état préfissuraire , fissure aigue – Traitement chirurgical :  Sphinctérotomie postérieur :FA chronique , FA infectée  Sphinctérotomie latérale : état préfissuraire , FA aigue 5. Surveillance : – Soins locaux quotidiens – Cicatrisation avec sphinctérotomie latérale =quelques jours , sphinctérotomie postérieure : 4-6 semaine – Cpc : saignement , suppuration , sténose , troubles de la continence anale Dr.ZEDAM cours DEMS Maladie du sinus pilonidal I. Introduction/ Définition Infection aigue ou chronique d’une cavité pseudo kystique parfois occupée par des poils, situé le plus souvent dans le tissu cellulaire pré coccygien et pré sacré communicant avec la peau par des orifices médians +++ parfois orifices secondaires latéraux II. Intérêt de la question – L’incidence globale dans la population générale est estimée à 26/100 000 – 3à 5 fois plus l’homme que la femme, après la puberté et jusqu’à 40 ans, Prédomine chez les sujets à peau blanche. – Les facteurs favorisants : une pilosité marquée, une peau grasse, une surcharge pondérale (IMC > 25), un pli inter fessier profond, un manque d’hygiène, la position assise plusieurs heures par jour et des frottements répétés et une histoire familiale. III. Etiopathogenie La pathogénie est incertaine, un grand nombre de théorie : O Les théories congénitales : reliquat embryologique du canal médullaire (peu vraisemblables) O Maladie acquise : poils s'invaginent dans le derme au niveau du pli inter fessier réaction inflammatoire qui s'étend au tissu cellulaire sous- cutané alors formation d’une cavité. IV. Diagnostic clinique : 2 tableaux clinique :  suppuration aiguë (inaugurale dans 45 à 50 % des cas): apparition rapide, en quelques jours, d'une tuméfaction inflammatoire et douloureuse , siégeant essentiellement sur la ligne médiane, dans le pli interfessier  suppuration chronique (intermittente) : un ou plusieurs orifices primaires au niveau du sillon interfessier, soit parfois des suppurations au niveau d'un de ses orifices , l'exploration de ces trajets montre bien leur caractère extra-anal, Ces formes chroniques évoluent habituellement par poussées inflammatoires plus ou moins intenses, avec écoulement intermittent.  forme asymptomatique de découverte fortuite : fossette médiane 5 cm au-dessus de l’anus, centrée par un ou plusieurs poils. NB/ Lorsqu'il s'agit d'une récidive après traitement :  si la récidive apparaît dans la 1ère année après traitement, il s'agit d'une continuation d'évolution,  tandis que si la récidive est tardive, on peut parler éventuellement d'une nouvelle maladie pilonidale. Anusocopie : tjr normale = pas de communication avec le canal anal V. Diagnostic différentiels : – Autres suppurations indépendantes de l’anus : maladie de Verneuil, kyste épidermique MAIS l’association est possible : tétrade acnéique = maladie de Verneuil, folliculite, acné, sinus pilonidal. – Fistule anale (attention : il existe des sinus pilonidaux antérieurs). – Anomalies congénitales, présentes dès la naissance en regard des pièces sacrées. VI. Complications : – Infection locale, sous forme d’abcès, par poussées successives et douloureuses. – Exceptionnelle dégénérescence épidermoïde (50 cas décrits), avec rôle de l’HPV prouvé chez les patients VIH+. VII. Traitement : Il est chirurgical 1) Les formes asymptomatiques NE DOIVENT PAS être traitées. 2) Au stade d’abcès aigu : Dr.ZEDAM cours DEMS – incision sous anesthésie locale : soulage la douleur mais ne guérit pas : récidive dans 40% des cas. – ou exérèse sous anesthésie générale ou locorégionale, sans plastie. 3) au stade chronique : exérèse d’emblée ou après incision si abcès collecté. Types d’anesthésie et installation du patient : – AG avec IOT ou AL même pour des suppurations aiguës (l'anesthésie doit être réalisée de façon très périphérique par rapport à la zone inflammatoire, de manière à n'être pas douloureuse avec de Xylocaïne® adrénalinée, tamponnée). – L'installation du malade : plat ventre, cuisses écartées, fesses écartées. Technique chirurgicales et indication 1. Abcès aigus : 2. Suppuration chronique :  Les notions d'installation, d'anesthésie, de rasage sont les mêmes que pour les suppurations aiguës.  Après anesthésie, qui sera plus volontiers locale que générale, l'exploration au stylet à partir des orifices primaires et secondaires permet de rechercher et de délimiter la cavité principale uploads/Sante/ fissure-anale.pdf