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Module 4 Notes ................................................................

Module 4 Notes ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associées à l’infection à VIH Module 4 78 Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associées à l’infection à VIH 79 L’ e s s e n t i e l à r e t e n i r Chez les personnes vivant avec le VIH, la tuberculose, les septicémies secondaires à une • salmonellose digestive, les pneumonies bactériennes, la toxoplasmose, les diarrhées et le paludisme sont les principaux responsables de la morbi-mortalité. La tuberculose est l’IO la plus fréquente en Afrique (et dans les pays à faible revenu) : • elle doit être recherchée chez tout sujet infecté par le VIH et une infection à VIH doit être dépistée chez tout patient tuberculeux. La lutte contre la tuberculose passe avant tout par le dépistage des patients atteints • d’une forme pulmonaire qui expectorent des BK et par un traitement antituberculose précoce de la maladie. La présence d’un muguet et d’une dysphagie signe l’existence d’une candidose • œsophagienne et doit conduire à une prescription systématique de fluconazole. Toute diarrhée chronique doit bénéficier d’un traitement probabiliste par cotrimoxazole • et métronidazole. Tout déficit moteur dans un contexte fébrile doit faire évoquer une toxoplasmose • cérébrale ; un traitement par cotrimoxazole à fortes doses doit être entrepris immédiatement et le malade référé au médecin. La prophylaxie primaire par le cotrimoxazole est impérative chez tout patient • symptomatique (stades OMS 2, 3 et 4) ou ayant des CD4 < 350/mm3. La prévention des cancers associés au VIH est capitale : arrêt du tabac, vaccination • contre l’hépatite B, destruction des condylomes de la marge anale, frottis du col annuel systématique chez la femme. Le dépistage systématique de l’hépatite B par la sérologie est important car il peut • conduire à choisir des ARV actifs à la fois sur le VIH et le VHB. La prévention contre le paludisme est fondamentale chez la femme enceinte VIH • positive, du fait de la gravité particulière de l’infection ; elle repose sur la prise pendant la grossesse de cotrimoxazole ou, à défaut, d’au moins 3 doses de sulfadoxine- pyriméthamine ou de méfloquine, et sur l’utilisation systématique de moustiquaires imprégnées. C o n t e x t e L’infection à VIH est responsable d’un déficit immunitaire qui favorise la survenue d’IO. Ces IO peuvent révéler l’infection par le rétrovirus ou survenir chez un patient dont la séropositivité est connue. Nombre d’entre elles classent l’infection à VIH au stade SIDA. Les IO qui apparaissent habituellement au dessous de 200 CD4/mm3 sont à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importantes, ce qui rend indispensable de savoir comment les prévenir et sur quels signes les reconnaître pour les traiter le plus tôt possible. L’infection à VIH favorise ou est plus fréquemment associée à d’autres maladies : cancers favorisés par le déficit immunitaire lié au VIH, infections par le VHB ou le VHC, paludisme. Pour lutter contre ces maladies, les mesures de prévention sont fondamentales. O b j e c t i f s d u m o d u l e À la fin du module, vous serez en mesure de : Énumérer les symptômes évocateurs de tuberculose. 1– Décrire les étapes du diagnostic de la tuberculose pulmonaire. 2– Citer les différents aspects et décrire le traitement de la candidose buccale. 3– Citer les signes neurologiques devant faire penser à une toxoplasmose cérébrale ou 4– à une cryptococcose neuroméningée. Décrire les signes d’appel et la prise en charge des affections dermatologiques 5– courantes. Décrire l’approche syndromique diagnostique et thérapeutique d’une fièvre prolongée, 6– d’une toux chronique, d’une dysphagie, d’une diarrhée chronique et de céphalées persistantes. Citer les principaux signes du syndrome de restauration immunitaire. 7– Décrire les principes et modalités de prescription de la prophylaxie des IO par le 8– cotrimoxazole. Énumérer les principaux cancers associés à l’infection à VIH et leurs moyens 9– de prévention. Décrire le protocole recommandé pour le traitement prophylactique intermittent du 10– paludisme chez la femme enceinte infectée par le VIH. Module 4 80 Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associées à l’infection à VIH 81 Tuberculose extrapulmonaire Les atteintes tuberculeuses extrapulmonaires les plus fréquentes concernent les gan- • glions, la plèvre, le péritoine, les os, les méninges et le péricarde. Chez un même patient, plusieurs localisations sont possibles, éventuellement associées à • une atteinte pulmonaire. Les signes d’appel varient selon la localisation (tableau I). • Le diagnostic fait appel à la recherche systématique de BAAR dans les crachats (même s’il • n’existe pas d’atteinte pulmonaire visible) et dans tout prélèvement accessible au niveau d’un site infectieux, complétée par des examens spécifiques à la localisation (tableau I). Traitement antituberculose De façon générale, le traitement dure 6 mois et comprend 4 molécules antituberculose en • association à doses fixes pendant les 2 premiers mois, puis 2 molécules antituberculose en association à doses fixes pendant les 4 mois suivants : au cours des 2 premiers mois, le traitement associe l’éthambutol, la rifampicine, – l’isoniazide et le pyrazinamide (4 cp/j si le poids corporel est > 55 kg, 3 cp/j s’il est compris entre 40 et 55 kg et 2 cp/j entre 25 et 39 kg) ; au cours des 4 mois suivants, le traitement associe la rifampicine et l’isoniazide – (2 cp/j en général). Pendant toute la durée du traitement, le contrôle de la prise effective des médicaments par • un soignant est souhaitable, selon le principe DOT (Directly Observed Treatment). La survenue d’effets indésirables doit être étroitement surveillée (notamment hépatite, aller- • gie ou troubles digestifs), en raison d’un risque plus élevé chez le patient immunodéprimé. Un contrôle des crachats avec recherche de BK doit être effectué à la fin des 2 • e, 5e et 6e mois (selon programme national). En cas d’échec (nouveau cas resté positif après 5 mois de traitement), de reprise de la maladie • (patient ayant interrompu le traitement pendant plus de 2 mois) ou de rechute (patient déjà traité et déclaré « guéri »), il convient de se conformer aux recommandations nationales te- nant compte du risque de souches de BK résistantes aux molécules antituberculose. Traitement ARV (voir aussi Module 5) Il doit être débuté rapidement après l’initiation du traitement antituberculose, mais ja- • mais au même moment en raison du nombre de comprimés, de la difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance et du risque de syndrome de restauration immunitaire (voir plus loin chapitre « Syndrome de restauration immunitaire »). Chez les patients très immunodéprimés, il peut être débuté à partir du 15 • e jour du traite- ment antituberculose. En cas de tuberculose, les IP et la NVP sont contre-indiqués (interactions médicamenteuses) : • l’EFV est recommandé en association à 2 INTI. I. Tuberculose Aperçu général En Afrique, chez les patients infectés par le VIH, la tuberculose est la plus fréquente des IO. • Elle constitue également le principal motif d’hospitalisation et la première cause de décès, • avec un taux de mortalité pouvant atteindre 30 % à un an. L’agent responsable est une mycobactérie, le bacille de Koch (BK) ou • Mycobacterium tuberculosis. L’atteinte peut être pulmonaire ou extrapulmonaire. • La transmission est le fait des patients atteints de tuberculose pulmonaire qui expecto- • rent des BK (patients dit bacillifères) : la toux joue alors un rôle très important. Les pa- tients atteints de tuberculose pulmonaire qui n’ont pas de BK dans leurs crachats et ceux qui sont atteints de formes extrapulmonaires ne transmettent pas la maladie. Les différentes formes de tuberculose, pulmonaires et extrapulmonaires, ont en commun • plusieurs symptômes : fièvre modérée à prédominance nocturne, sueurs (le plus souvent nocturnes), anorexie, asthénie et amaigrissement. La lutte contre la tuberculose passe avant tout par le dépistage des patients à l’origine de • la transmission (patients atteints de tuberculose pulmonaire qui expectorent des BK) et par un traitement antituberculose précoce de toutes les formes de la maladie. Tuberculose pulmonaire Les principaux signes d’appel sont une toux, évoluant depuis plus de 2 semaines, ou des • crachats contenant du sang. La toux peut être productive ou sèche, en particulier chez l’enfant de moins de 15 ans. Le diagnostic repose sur l’observation des crachats au microscope à la recherche de ba- • cilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) : trois prélèvements de crachats sont effectués sur 2 jours consécutifs (1 – er prélève- ment à J1, puis 2e et 3e prélèvements à J2 à quelques heures d’intervalle) pour être envoyés au laboratoire ; si au moins un des trois prélèvements contient des BAAR, le diagnostic de tuberculose – pulmonaire à microscopie positive (TMP+) est posé et le patient est déclaré bacillifère ; si les trois prélèvements sont négatifs, l’étape suivante est la réalisation d’une radio- – graphie pulmonaire : en cas d’anomalie radiologique évocatrice, le diagnostic de tuberculose uploads/Sante/ guide-module4.pdf