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Hypotension orthostatique J Ribstein G du Cailar JM Halimi A Mimran Résumé. – L

Hypotension orthostatique J Ribstein G du Cailar JM Halimi A Mimran Résumé. – La pression artérielle peut diminuer lors du passage en orthostatisme du fait de l’un et/ou l’autre de deux principaux mécanismes : une réduction du volume sanguin efficace et une altération du baroréﬂexe. L’hypotension orthostatique constitue le symptôme cardinal de certaines affections plutôt rares, comme les syndromes dysautonomiques primaires, ou la complication de maladies variées et parfois fréquentes comme le diabète sucré. Sa prévalence augmente avec l’âge, à la différence de l’intolérance orthostatique, probablement bien plus fréquente, qui survient volontiers chez des sujets jeunes et par ailleurs en bonne santé. L’hypotension orthostatique peut être symptomatique, jusqu’à la perte de connaissance, et doit être suspectée sur des données anamnestiques ; elle peut être reconnue par la simple mesure de la pression artérielle en position couchée et debout. L’identiﬁcation de ses déterminants et l’évaluation du handicap fonctionnel associé guident les choix thérapeutiques. Lorsqu’il s’adresse à des causes non neurogènes, le traitement est parfois curatif. De façon générale, un ensemble de mesures, pharmacologiques ou non, est nécessaire à la prise en charge des patients avec hypotension orthostatique. © 2001 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : hypotension, pression artérielle, dysautonomie, hypovolémie, vieillissement, malaise bref. Introduction L’hypotension orthostatique est, au sens strict, un simple signe d’examen, d’ailleurs assez fréquent [70, 80]. Ce peut être, dans les faits, un symptôme de repérage difficile, un indice d’interprétation complexe, le témoin d’une situation de traitement malaisé [70, 77, 86, 123]. L’hypotension orthostatique désigne l’incapacité à maintenir, lors du passage de la position allongée (clinostatisme) à la position debout (orthostatisme), une pression artérielle (PA) adéquate, c’est-à-dire une pression sanguine appropriée aux besoins de la perfusion tissulaire, encéphalique au premier chef. De rares auteurs la déﬁnissent par le niveau absolu de la PA systolique en position debout immobile (inférieure à 80 mmHg). Les plus nombreux retiennent une baisse de plus de 20 mmHg pour la PA systolique, et/ou de plus de 10 mmHg pour la PA diastolique, au changement de position [129]. Une telle variation correspond, chez un sujet normotendu, à une baisse d’environ 10 % de la PA moyenne, laquelle représente en physiologie la pression de perfusion. D’un autre côté, il a été proposé d’appeler hypotension orthostatique toute baisse de pression associée à des signes d’hypoperfusion cérébrale réversibles au clinostatisme [107]. L’importance clinique de la baisse posturale de PA est moins liée à l’amplitude de la ﬂuctuation manométrique qu’à sa valeur sémiologique propre – c’est le signe d’une déplétion du volume extracellulaire ou d’une perturbation du baroréﬂexe – et au risque Jean Ribstein : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Guilhem du Cailar : Praticien hospitalier. Jean-Michel Halimi : Maître de conférences, praticien hospitalier. Albert Mimran : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de médecine interne G et hypertension artérielle, centre hospitalier universitaire, hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France. de survenue de symptômes ischémiques lorsque l’autorégulation locale (cérébrale surtout) ne peut compenser l’insuffisance de l’adaptation hémodynamique systémique. L’autorégulation cérébrale étant renforcée par des systèmes de contrôle redondants pour le sujet bien portant, l’expression d’une hypoperfusion cérébrale traduit souvent le dysfonctionnement de plusieurs de ces systèmes. Les symptômes posturaux peuvent être pour le patient une source de désagréments, ou la cause de difficultés majeures dans la vie quotidienne. S’il est difficile de quantiﬁer la morbidité et la mortalité imputables aux variations de pression en tant que telles, il semble que l’existence d’une baisse de la PA en orthostatisme soit un facteur de risque de chute, et donc de traumatisme, mais aussi de syncope et d’accident vasculaire cérébral [70]. C’est un élément prédictif de mortalité chez certains vieillards fragiles ou dans la population générale vieillissante. De plus, le risque opératoire est nettement majoré chez les patients dysautonomiques. Comme l’hypertension artérielle, dont elle est sur certains points le miroir, l’hypotension orthostatique n’est pas la conséquence inéluctable du vieillissement, mais elle est relativement commune chez le sujet âgé parce que l’efficacité de divers mécanismes de régulation cardiovasculaire s’atténue au ﬁl des ans [65], et que le temps permet le cumul de plusieurs facteurs de risque, maladies et traitements [70, 80]. Si son incidence dans la population générale est mal connue, sa prévalence augmente notablement avec l’âge, allant de 15 % au-delà de 65 ans [131] à 30 % au-delà de 75 ans [13] chez des sujets consultants ou hospitalisés. Des valeurs de seulement 5 à 10 % ont été retrouvées dans des populations de sujets normotendus en apparente bonne santé [70, 80]. De fait, une partie de l’association entre variation posturale de la pression et âge est probablement expliquée par la prévalence croissante de l’hypertension systolique de décubitus chez le sujet vieillissant [73]. Indépendamment de l’âge, une inadaptation posturale apparaît de façon banale chez tout sujet soumis à une déplétion volémique importante ou contraint à un alitement prolongé. Elle survient de Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-305-A-10 11-305-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Ribstein J, du Cailar G, Halimi JM et Mimran A. Hypotension orthostatique. Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-305-A-10, 2001, 18 p. façon caricaturale chez les spationautes dans les suites d’une période de vie en « microgravité » [66] et chez certains patients atteints de « dysautonomies ». De plus, des travaux en nombre croissant s’attachent à décrire un tableau d’inadaptation posturale avec tachycardie plus qu’hypotension, appelé en anglais chronic orthostatic intolerance (COI) ou encore postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS), identiﬁé comme un facteur important dans la survenue de malaises chez des sujets plutôt jeunes et attribué à un dysfonctionnement nerveux autonome [95]. La relative rareté des atteintes bien caractérisées du système nerveux autonome, la variabilité des terminologies employées à leur propos et l’hétérogénéité des regroupements effectués lors de l’étude des mécanismes ou des essais de traitement entretiennent une confusion certaine dans la littérature concernant la pathologie orthostatique. Le terme « dysautonomies » fait ainsi référence à des anomalies du système adrénergique qui vont, selon les cas, en sens opposé. Il renvoie à des manifestations qui vont des symptômes posturaux les plus fugaces au grand handicap des maladies dégénératives centrales du système nerveux autonome. La revue qui suit s’attache à présenter la réponse adaptative normale au changement de posture, les manifestations cliniques d’une inadaptation à ce changement, la conduite des explorations à mettre (ou ne pas mettre) en jeu pour en comprendre les mécanismes, les modalités et la mise en œuvre des traitements possibles. Une série de monographies parues au cours des dernières années [1, 3, 74, 107, 123] permet au lecteur le plus curieux de trouver des données détaillées sur les thèmes qui ne sont pas, ou pas précisément, abordés ici. Physiologie ADAPTATION À L’ORTHOSTATISME ET PERTURBATIONS C’est parce que la pesanteur exerce une contrainte différente au niveau du cœur et des vaisseaux en clinostatisme et en orthostatisme que la transition entre les deux positions s’accompagne d’une profonde modiﬁcation des conditions hémodynamiques [121]. N’y échappent que deux points où la pression hydrostatique est indépendante de la position : un lieu proche du ventricule gauche pour le secteur artériel ; un lieu variable pour le secteur veineux, situé en général entre le diaphragme et l’oreillette droite selon la compliance veineuse et l’activité musculaire. PHYSIOLOGIE DU PASSAGE À LA POSITION ÉRIGÉE L’enregistrement de divers paramètres hémodynamiques amène à décrire deux phases à l’adaptation au passage en orthostatisme [3, 74, 121]. Chez un adulte jeune en bonne santé, la réponse immédiate au lever est marquée, pendant les 30 premières secondes, par une augmentation de la fréquence cardiaque (maximale en 10 à 15 secondes et bientôt estompée), une réduction de la PA moyenne et des résistances périphériques totales (maximale en 5 à 10 secondes et suivie d’une rebond), une augmentation transitoire suivie d’une réduction du débit cardiaque, un déclin progressif du volume sanguin thoracique (qui représente environ 25 % du volume circulant) et du volume d’éjection systolique. Après 30 secondes, et jusqu’à 20 minutes après le passage en orthostatisme, les modiﬁcations sont plus stables : augmentation de la fréquence cardiaque (ﬁg 1) et des résistances vasculaires totales (30 à 40 %), diminution du volume sanguin thoracique (25 à 30 %), du débit cardiaque (15 à 30 %), de la pression pulsée (différentielle) sans grand changement de la PA moyenne. Lors du passage en position debout, le secteur veineux, hautement compliant, recueille immédiatement le sang au-dessous du niveau de l’oreillette droite. Cette diminution du débit de retour veineux a été comparée à une « saignée interne », réduisant le remplissage du cœur droit : la perte apparente de volume est de 7 à 8 mL/kg chez un adulte sain de gabarit moyen, répartie pour les deux tiers environ dans les membres inférieurs et la région fessière, et pour le reste dans le petit bassin et le territoire splanchnique. À la redistribution du volume circulant s’ajoute une fuite transcapillaire réduisant (jusqu’à 10 % en 10 minutes) le volume plasmatique, atteignant l’équilibre en moins de 30 minutes en fonction de la pression environnante appliquée par uploads/Sante/ hypotension-orthostatique.pdf