Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Hyperthyroïdies Pr Duverger HYPERTHYROIDIES CHIRURGICALES Introduction Déf : Au

Hyperthyroïdies Pr Duverger HYPERTHYROIDIES CHIRURGICALES Introduction Déf : Augmentation non freinable de la sécrétion d’hormones thyroïdiennes actives Intérêt : - Pathologie endocrine la + fréquente, elle concerne en grande majorité les femmes ! - Son dgtic est clinique devant un Sd de thyrotoxicose complet, ou biologique dans les formes frustres - Expose à des CPK aiguës qui peuvent engager le Pc vital - Son TT est multidisciplinaire en fonction des étiologies qui sont nombreuses  mais nous nous limiterons aux HT primitives qui sont de TT chirurgical Anatomie La thyroïde est une glande endocrine médiane et impaire, située superficiellement dans la région cervicale antérieure où elle est accessible à la palpation. Elle a une forme de papillon avec 2 lobes latéraux verticaux réunis par un isthme transversal Ses rapports se font en AR avec la trachée, les nerfs récurrents et les parathyroïdes pouvant être lésés lors de son exérèse. Latéralement ils se font avec les paquets jugulo-carotidiens Sa vascularisation est riche par 2 artères sup. issues de la carotide externe, et 2 artères inf. issues de la sous-clavière, ce qui rend sa chirurgie très hémorragique Son parenchyme produit 2 hormones, la triodothyronine (T3) et la tétraiodothyronine (T4), dont la sécrétion est régulée par l’axe hypothalamo-hypophysaire avec la THR et la TSH Etiopathogénie L’HT primitive est une hypersécrétion d’hormones par tout le parenchyme, ou seulement par une partie L’augmentation des hormones entraîne une augmentation des besoins en oxygène et accélère les métabolismes de l’organisme, ce qui se manifeste par différents SC définissant le Sd de thyrotoxicose. Au niveau biologique, elle entraîne une baisse de la TSH et de la THR par rétrocontrôle négatif Anatomo-pathologie On distingue 2 types d’HT primitives : ▪ Hyperplasie diffuse auto-immune ou Maladie de BASEDOW Liée à une stimulation des récepteurs de la TSH par des Ig G, elle touche surtout la femme jeune ayant un terrain prédisposé. Elle associe un Sd de thyrotoxicose et des éléments caractéristiques liés au désordre immunitaire ▪ Hyperplasies nodulaires tumorales - Adénome toxique : qui est une tumeur bénigne sécrétant des hormones en excès et freinant le reste du parenchyme - Goitre Multi-Nodulaire Hétérogène toxique (GMNH) : qui correspond au développement d’un ou plrs adénomes toxiques sur un goitre pré-existant Clinique : Femme de 40 ans présentant une maladie de BASEDOW Elle se plaint d’un cortège de SF évoquant une thyrotoxicose, avec : - au niveau général : une asthénie et un amaigrissement malgré une hyperphagie, une thermophobie, des sueurs et une polyuro-polydipsie 1 Hyperthyroïdies Pr Duverger - au niveau cardiaque : des palpitations - au niveau digestif : une polyexonération - au niveau neuro-psychologique : des tremblements diffus, une agitation, une irritabilité - au niveau endocrinien : une dysménorrhée, baisse de la libido, chute de cheveux L’Interrogatoire, précise : - ancienneté et évolutivité des spts - ATCD personnels et familiaux de pb thyroïdiens, ATCD d’irradiation cervicale - TT en cours  en éliminant une prise de Cordarone Examen : d’abord général app/app  recherche des SC de thyrotoxicose, avec : - au niveau général : une perte de poids, des mains chaudes et transpirantes - au niveau cardiaque : une tachycardie, une HTA systolique et un souffle d’hyperdébit - au niveau neuro-musculaire : un tremblement des extrémités, une amyotrophie du quadriceps avec signe du tabouret, et une augmentation des ROT  recherche des SC d’atteinte auto-immune spécifique : - Exophtalmie : bilatérale, axile, symétrique et réductible à la pression +++. Elle s’accompagne d’une rétraction de la paupière supérieure, d’une asynergie oculo- palpébrale (signe de DE GRAEFE) et d’une pigmentation des paupières - Myxoedème pré-tibial : avec des placards saillants rouge-violacés - Vitiligo - Acropathie : avec épaississement des doigts et orteils Local : centré le cou, sur une patiente torse nu, assise, mains et AV-bras reposés  retrouve le + svt un goitre qui est aussi un signe d’atteinte auto-immune : Insp : - est réalisé à jour frisant, cou en extension - montre une voussure sous-hyoïdienne médiane Palp : - se fait examinateur derrière la patiente, avec les 2ème et 3ème doigts des 2 mains - palpe une tuméfaction diffuse, élastique, mobile à la déglutition, indolore et vasculaire avec perception d’un thrill +++ - élimine des ADP Ausc : montre un souffle systolique confirmant le caractère vasculaire de ce goitre  Au total, l’association de signes de thyrotoxicose et d’atteinte auto-immune évoque une maladie de BASEDOW. Des ex complémentaires s’imposent pour confirmer le dgtic … Bio : - montre une élévation des T3L-T4L et une baisse de la TSH, qui signent l’HT - recherche des signes indirects d’HT : anémie, baisse du cholestérol et TG, augmentation des  GT, transaminases et calcémie par augmentation du métabolisme hépatique et de la résorption osseuse - retrouve la présence d’Ac anti-thyroïdiens, notamment des Ac anti-récepteurs à la TSH (TRAK) à un taux élevé, qui témoignent de l’atteinte auto-immune +++ Echo-doppler cervical - montre un goitre homogène, hyperéchogène et hypervascularisé - élimine un nodule thyroïdien ou une ADP infra-clinique Scintigraphie au Tc 99m ou I 123 (contre-indiquée pendant la grossesse) - fait la cartographie fonctionnelle de la glande - montre une hyperfixation diffuse et homogène du traceur 2 Hyperthyroïdies Pr Duverger Diagnostic différentiel : HT secondaires - Thyroïdites (HASHIMOTO, DE QUERVAIN), Surcharge iodée par Cordarone ou Thyrotoxicose factice  donnent une scintigraphie blanche - HT centrales : avec élévation de la TSH par un adénome hypophysaire - HT paranéoplasiques Formes cliniques F particulières de maladie de BASEDOW - Goitre basedowifié : crpd au développement de la maladie sur un goitre ancien - Sd de MARINNE-LENNART : avec présence d’adénomes hyperfixants Hyperplasies nodulaires - Adénome toxique Se manifeste par un Sd de thyrotoxicose pur associé à un nodule thyroïdien palpable ou non. La biologie montre une HT franche. L’échographie montre un nodule plein hypervasculaire, et élimine d’autres nodules. La scintigraphie montre un nodule hyperfixant extinctif  c’est un nodule chaud +++ - GMNH toxique Se manifeste par un Sd de thyrotoxicose associé à plusieurs nodules sur un goitre ancien. La biologie montre une HT franche. L’échographie montre un goitre volumineux hétérogène avec plrs nodules. La scintigraphie montre qu’il s’agit de nodules chauds, donnant une « image en damier » - Adénome et GMN pré-toxiques Donnent des tableaux cliniques et morphologiques semblables, mais les valeurs biologiques sont limites avec des T3L - T4L normales et une TSH abaissée Evolution - CPK fonct.  Cardiothyréose et Crise aiguë thyrotoxique, engageant le Pc vital +++  Exophtalmie maligne du BASEDOW, qui expose à la cécité - CPK compressives des goitres  au niveau de la trachée, des N récurrents, de la VCS - CPK néoplasiques (rares) Traitement But : Stopper l’HT et Eviter les récidives  Avec des modalités différentes en fonction de l’étiologie … ▪ MALADIE DE BASEDOW Moyens Méd : TT sptique : repos, anxiolythiques,  bloquants, larmes artificiels … Anti-thyroïdiens de Synthèse : de type carbaminazol (Néomercazol) Réduisent la synthèse des hormones en inhibant l’organification de l’iode C’est un TT simple qui épargne la glande, mais expose à un risque de neutropénie, agranulocytose et allergie Iode minéral (Lugol) et Lithium : moins utilisés actuellement Nucl : Iode 131 radio-actif Permet une destruction du parenchyme thyroïdien par irradiation locale C’est un TT efficace en 1 seule dose, mais la guérison est lente en  3 sem, avec un risque d’hypothyroïdie définitive en cas de surdosage. De plus, il est contre- indiqué pendant la grossesse 3 Hyperthyroïdies Pr Duverger Chir : Thyroïdectomie  Totale : qui supprime toute récidive, mais entraîne une hypothyroïdie définitive imposant une opothérapie substitutive  Sub-totale (de réduction) : avec lobo-isthmectomie totale d’un côté et partielle de l’autre, qui évite l’hypothyroïdie définitive, mais expose à la récidive Indications - ATS : en 1ère intention - Chirurgie : si récidives sous ATS, goitre volumineux, femme enceinte ou HT majeure  en euthyroïdie après préparation par ATS - Iode131 : si CI chirurgicale, ou récidive chez homme femme ménopausée  après préparation par ATS ▪ ADÉNOME ET GMNH TOXIQUES Moyens Méd : ATS  seulement adjuvants en préparation à chir, car ne permettent pas la guérison Nucl : Iode131 radio-actif (déjà évoqué) Chir : Lobo-isthmectomie totale extra-capsulaire  pour un adénome Thyroïdectomie sub-totale ou totale  pour un GMNH Indications - Chirurgie : TT de choix +++ - Iode131 : si CI chirurgicale Complications Chir : - Crise aiguë thyrotoxique post-op  prévenue par préparation médicale - Hématome suffocant  reprise en urgence - Paralysie récurrentielle  avis ORL + orthophonie précoce - Hypoparathyroïdie aiguë  hypocalcémie à supplémenter - Cervicalgies et NCB liées à l’installation Malade : RAS (si jeune) Maladie : RAS Conclusion Le TT chirurgical de l’HT s’impose pour les formes nodulaires, et est à discuter avec le TT médical dans la maladie de Basedow. Il permet d’obtenir de bons résultats, parfois au prix d’une hypothyroïdie définitive qui est facilement supplémentée en France, mais pas dans les pays en voie de développement … 4 uploads/Sante/ hyperthyroidies 1 .pdf