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1 1 « Evènement indésirable grave: Un cas de conscience » Dr Marike Grenouillet

1 1 « Evènement indésirable grave: Un cas de conscience » Dr Marike Grenouillet CHU de Bordeaux INSERM U657 2 2 Prise de conscience Evènements indésirables (EI): un signal d’alarme « ADE studying group » Bates et al. JAMA 1995,1997,1998, 2005 EI liés aux Médicaments sont les plus fréquents Pagnamenta et al. Annals of Intensive Care 2012, « Critical Care studying group » EI à l’admission et en réanimation Bates et al. CCM 2005 Garrrouste-Orgeas et al. Am J Resp CCM 2010; CCM 2012 3 3 Evènement indésirable: Quelle définition? EI liés aux Médicaments (EIM) une méthode d’imputabilité Bégaud et al. Thérapie 1984; ¡ Critères intrinsèques: l description de l’effet, l délai entre survenue de effet et la prise du médicament, l respect précautions d’emploi: posologie,… l réintroduction ¡ Critères extrinsèques (bibliographie) 4 Pharmacovigilance l Standardisation des pratiques l Définition de l’OMS ¡ Méthode d’imputabilité ¡ Fiche de recueil des EI Linquist OMS 2002 Bégaud et al. Thérapie; Aronson et al. Lancet 2000; Martin et al.Br J Clin Pharm Nebeker et al. Ann Intern Med 2004; Arch Intern Med. 2009 Taib A. et al Ther Adv Drug Safety 2010 5 La complexité de la méthode d’Imputabilité ¡ D’autres sont de commercialisation récente (Ac monoclonaux) voire en ATU ou ¡ Médicaments des essais cliniques ¡ Limites des méthodes d’imputabilité (bibliographie, absence de références dans les monographies): pour les médicaments récents ou rarement utilisés donc Manque de recul 6 Caractéristiques des EIM l La gravité: Linquist OMS 2002 ¡ Conséquence sans critère de gravité ¡ Grave (défaillance d’organe) ¡ Menaçant la survie ¡ Fatal l Le caractère évitable: Imbs et al. Thérapie 1998 ¡ Totalement évitable ¡ Évitable ¡ Inévitable 7 Quelques exemples d’EIM l Héparine: ¡ EI connu: l hémorragie ¡ EI méconnu: l nécrose cutanée extensive l Cyclophosphamide: ¡ EI connu l immunodépression ¡ EI méconnu l Encéphalopathie l Rituximab ¡ EI connu l Réactivation virale (exple HBV) ¡ EI rare l Pneumopathie médicamenteuse 8 Insuffisance respiratoire en réanimation Les pneumopathies médicamenteuses ¡ 10%des SDRA! ¡ Clinique et paraclinique polymorphe ¡ Plus de 100 médicaments ¡ Base « pneumotox.com » l Ac monoclonaux l Thérapies ciblées Makikian et al. Réanimation 2013 9 9 Évènement indésirable non médicamenteux ¡ Lié au(x) soin(s): tout soin (voire absence de soin) est à risque: ¡ Multiplicité et complexité des types de soins l Les EI liés aux erreurs de procédure l Appareils (respirateur, EER…) l des cathéters, sondes, l des moyens de surveillance (scope) ¡ Le(s) bénéfice(s) et le(s) risque(s) Marik et al. CCM 2012; Pottier V et al. Am J Infect Control 2012 10 10 Autres évènements indésirables Développement de nouvelles procédures: Diagnostique: l Fibroscopie bronchique et lavage bronchoalvéolaire chez le patient en SDRA, vigile Thérapeutique: l Fibrinolyse d’AVC 11 11 Effets iatrogènes motivant l’admission en réanimation médicale : Défaillance d’organe liée à un EI motivant l’admission en réanimation Trunet et al.,JAMA 1980; Darchy et al.,Arch Intern Med 1999; Lehmann et al Am J Med., 2005 Azoulay et al.Crit Care Med 2001 Benoit et al. Crit Care Med 2003 Darmon et al. Intensive Care Med 2002 et Crit Care Med 2005 Thiery et al. J Clin Oncology 2005 Grenouillet et al.ICM 2007 Nazer et al.J Oncol Pharm Pract 2013 12 13 13 Méthodes Objectifs: • Evaluer la fréquence et décrire les caractéristiques des EI graves, chez les patients adultes à l’admission en réanimation médicale. • Evaluer la prévalence des EI à l’origine d’une admission en réanimation Méthodes • Etude prospective de 6 mois • Tout patient adulte admis en réanimation médicale • Recueil standardisé systématique EI présents ou à l’origine de l’admission • Un observateur, un service, CHU 14 14 Résultats 15 15 Résultats: les EI diagnostiqués 132 défaillances d’organes parmi 111 patients (27% de l’ensemble des patients) 61 cas (15%), l’EIM motivait l’admission 12 patients (3%) patients plus d’un EIM 16 16 Caractéristiques des EI • EI avec complications fatales (15% EI) • EI évitables (50%) • EI rares ou méconnus (12% des EI) ¡ Pancréatite lors d’embolisation artérielle pulmonaire ¡ Embolie graisseuse ¡ Syndrome hémolytique et urémique ¡ Etat de mal non convulsif ¡ Pneumopathie d’hypersensibilité 17 17 Discussion autour des EI à l’admission en réanimation Facteurs associés: l âge, (75 ans) l plus de 6 médicaments, l patient aux ATCD d’hémopathie EI Parfois évitables (en théorie) l Psychotropes l Anti infectieux l Anticoagulants Limites: l groupes de patients hétérogènes, l recrutement médical Evènement indésirable grave pendant le séjour en réanimation Rothschild et al.CCM 2005 Pagnamenta et al. Ann Intensive Care 2012 Kopp et al. CCM 2006 Sandra L. Kane-Gill, Crit Care Med. 2012 AM Anthes et al. Pharmacoepidemio and drug safety 2013 18 19 2 types d’études: l Prospective observationnelle ¡ Déclaration spontanée (fiche intranet) ¡ Systématiquement tous les jours (à la visite) ¡ Pharmacologue/pharmacien Rothschild et al.CCM 2005 Pagnamenta et al. Ann Intensive Care 2012 Garrrouste-Orgeas et al. CCM 2012 l Rétrospective sur dossiers, ¡ RMM ¡ Rétrospective sur plusieurs années Kopp et al. CCM 2006 Sandra L. Kane-Gill, Crit Care Med. 2012 AM Anthes et al. Pharmacoepidemio and drug safety 2013 20 20 A quelle étape du circuit du médicament? ¡ Omission Antibiothérapie: surviving sepsis campaign (délai atb et survie dans choc septique) ¡ Erreur de dose Paracétamol 3g en 06H00 (domicile, urgences, réanimation) ¡ Erreur médicament REMED Aclotine versus clottafact ¡ Erreur de voie d’administration Médicament prescrit par voie orale administré en IV 21 21 A quelle étape du circuit du médicament ¡ Erreur de technique Erreur de dilution d’un médicament (SE) Erreur de débit de perfusion Calabrese AD, et al. ICM 2001 ¡ Erreur d’horaire Antibiothérapie prescrite mais administrée avec délai ¡ Interaction Précipitations dans la tubulure, majoration d’un risque d’insuffisance rénale 20 médicaments sont à l’origine de 90 % des EI liés à une interaction Esther V. Uijtendaal, et al. Pharmacotherapy 2014 22 22 Quels médicaments? ¡ Benzodiazépines ¡ Anticoagulant ¡ Chimiothérapie ¡ Amines et autres cardiotropes ¡ Anti-infectieux Kopp et al. CCM 2006 Calabrese AD, et al. ICM 2001 23 23 Quand? ¡ À 10H00…le diagnostic…des EIM Pagnamenta et al. Annals of Intensive Care 2012, ¡ L’insuffisance rénale aigue ¡ La thrombopénie ¡ Hémorragie digestive ¡ EI non médicamenteux: le plus souvent horaire aléatoire (fausse route de la sonde d’intubation, …) 24 24 Qui ? ¡ Médecin sénior ¡ Junior (anesthésiste ou non) ¡ IDE ¡ AS ¡ Kinésithérapeute ¡ … 25 Le lieu ¡ En réanimation ¡ Urgences avant l’admission en réa ¡ Réanimation et autre service: une différence? Kopp BJ et al. CCM 2006 Sandra L. Kane-Gill, e al. CCM 2012 Pagnamenta A et al. Ann Intensive Care 2012 ¡ Transport intra hospitalier Parmentier-Decrucq et al. Ann Intensive Care 2013 26 26 Matériel et circonstances l Intubation en l’absence de protocole et du matériel type sédation, absence de l’ensemble de matériel adéquat, T. M. Bowles et al.British Journal of Anaesthesia 2011 l Alarmes (sonorité/ bruit) l Matériel indisponible (défectueux,…) l Fausses routes des cathéters à la pose ou lors de mobilisation l Perforation d’organes creux (endoscopie digestive) 27 27 Facteurs de risque ¡ Age ¡ Nombre de médicaments ¡ Pathologie sous-jacente ¡ Immunodépression (hémopathies) 28 28 Causes des EI Une erreur évitable pour 5 doses de médicament administré Rothschild et al.CCM 2005 l Les plus fréquentes sont liées à une erreur ¡ Lors de la prescription (communication) ¡ Lors de l’administration ¡ Dans l’organisation: interruption des tâches Westbrook et al. Arch Intern Med. 2010 29 29 Prévention ¡ Prescription sur feuilles dédiées ¡ Dossier et prescriptions informatisés ¡ Procédures et protocoles mis à jour ¡ Organisation ¡ Communication Une réévaluation au moins quotidienne du traitement permet de diminuer les EI 30 Conclusion EI très fréquent, parfois évitable Une question au quotidien Question éthique: La iatrogénie une erreur à rattraper ou une nouvelle défaillance à prendre en compte dans la décision éthique? uploads/Sante/ jform-iatrogenie-m-grenouillet-evenementindesirablegrave 1 .pdf