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Édition Découverte Une sélection de textes pour des soins de qualité Financée p

Édition Découverte Une sélection de textes pour des soins de qualité Financée par les abonnés, sans publicité ni subvention, ni sponsor ni actionnaire Illustration José David LA REVUE Juillet 2018 RAYON DES NOUVEAUTÉS La revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 • Page 485 NOUVELLE VOIE D’ADMINISTRATION naloxone nasale (nalscue°) et surdoses d’opioïdes Un antidote en spray nasal utile et pratique dans un contexte d’urgence INTÉRESSANT Les surdoses d’opioïdes sont parfois mor- telles. La naloxone, un antidote des opioïdes, est efficace pour réduire la mortalité, à condi- tion qu’elle soit administrée rapidement. Le délai d’action de la naloxone par voie nasale semble allongé de quelques minutes par rap- port à celui de la voie intramusculaire. T oute- fois, selon plusieurs études en situation réelle, quand de la naloxone est mise à disposition des patients usagers d’opioïdes à risque de surdose et de leur entourage, son adminis- tration par voie nasale a une efficacité voisine de celle par voie intramusculaire pour réduire la mortalité. En situation de surdose d’opioïde, la naloxone expose surtout à un syndrome aigu de sevrage, mais ce risque est mineur en situation d’urgence vitale. Malgré une maigre évaluation, le spray nasal unidose de naloxone disponible en France semble simple à utiliser. Il est à proposer aux patients à risque de surdose et à leur entourage, en les informant précisément des modalités d’uti- lisation. NALSCUE° - naloxone solution pour pulvérisation nasale • 0,9 mg de chlorhydrate de naloxone par pulvérisation nasale (4 flacons pulvérisateurs unidoses de 0,1 ml par boîte) Indivior ■ ■antidote ; antagoniste des récepteurs opioïdes ■ ■Indication : « chez l’adulte et l’enfant d’un mois et plus dans le traitement d’urgence des surdosages aux opioïdes, caractérisés ou suspectés, se manifestant par une dépres- sion respiratoire et dans l’attente d’une prise en charge par une structure médicalisée ». [AMM française par procédure nationale] ■ ■Posologie : 1 pulvérisation dans chaque narine, soit au total 1,8 mg. Si l’état du patient ne s’améliore pas, renou- veler l’opération une fois, 3 à 5 minutes plus tard. ■ ■Conditions d’accès en France au 29 mai 2018 : Selon l’ ANSM, la dispensation concerne : les établissements de santé ; les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) hospitaliers et associatifs ; les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud) ; les centres et structures disposant d’équipes mobiles de soins aux personnes en situation de précarité ou d’exclusion gérés par des organismes à but non lucratif ; et les unités sanitaires en milieu pénitentiaire. Une dispensation en officine est prévue, avec ou sans prescription. Nalscue° n’est pas commercialisé en officine, ni remboursable par la Sécurité sociale, ni agréé aux collectivités. 4 flacons pulvérisateurs à 0,9 mg : 100 € (prix ATU hors taxe). Comparer pour décider Les surdoses d’opioïdes résultent de diverses si- tuations de prise. Ces surdoses sont parfois mor- telles. L ’afflux massif d’opioïdes dans le cerveau inhibe le centre de la respiration, ce qui entraîne une baisse de la fréquence respiratoire avec perte de conscience. Quand la dépression respiratoire est importante et durable, elle expose à un arrêt respi- ratoire, puis à un arrêt cardiaque. La quantité d’opioïde provoquant des symptômes de surdose est variable selon l’accoutumance* de la personne aux opioïdes et la voie d’administration. Des sur- doses peuvent survenir avec tous les agonistes des récepteurs opioïdes, qu’ils soient illicites ou médi- camenteux : héroïne, morphine, oxycodone, mé- thadone, codéine, tramadol, etc. (1). La naloxone est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes. Une forme injectable est utilisée comme antidote depuis plusieurs décennies en France ou ailleurs, dans le traitement d’urgence des surdoses d’opioïdes (1,2). Cet antidote est efficace pour pré- venir la mort par surdose d’opioïde. Il s’administre par voie intraveineuse (IV), intramusculaire (IM), ou sous-cutanée (SC). Le délai d’action de la naloxone est un peu plus rapide par voie IV (environ 0,5 à 2 minutes) que par voie IM ou SC (environ 3 minutes). Les voies IM et SC sont utiles quand l’accès à la voie veineuse est difficile, notamment en raison de veines altérées, par exemple chez les usagers de drogues par injection (3,4). La dose initiale chez les adultes varie de 0,4 mg à 2 mg. Elle est à répéter toutes les 2 à 3 minutes jusqu’au rétablissement d’une fré- quence respiratoire d’au moins 12 cycles par minute, sans dépasser 10 mg au total (1à4). La demi-vie d’élimination plasmatique de la naloxone étant plus courte que celle de certains opioïdes, la réapparition des symptômes de surdose justifie l’administration de doses supplémentaires de naloxone (2à4). RAYON DES NOUVEAUTÉS Page 486 • La revue Prescrire • Jui et 2018 • ome 38 N° 417 Chez les patients dépendants aux opioïdes, la naloxone expose à un syndrome aigu de sevrage, surtout en cas d’administration d’une dose élevée. Le syndrome de sevrage se manifeste principalement par une agitation, une anxiété, des nausées, des myalgies et une transpiration (1à4). En situation d’urgence vitale, le risque de syndrome de sevrage est mineur par rapport au risque de mort. Quelle nouveauté ? Souvent, les surdoses d’opioïdes surviennent en présence de témoins. Plusieurs pays ont développé des programmes de mise à disposition de kits de naloxone pour injection IM, auprès de personnes susceptibles d’être témoins d’une surdose d’opioïde, en particulier des proches de personnes dépendantes aux opioïdes. L ’objectif est de permettre à ces per- sonnes d’administrer rapidement la naloxone, avant l’arrivée des secours. Ces programmes ont montré que les kits de naloxone sont utiles pour réduire la mortalité, sans augmentation démontrée des prises de risques par les consommateurs d’opioïdes (lire aussi pages 488-489) (1,5). En France, en 2015, un flacon pulvérisateur (au- trement dit spray) de naloxone pour administration par voie nasale a fait l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de cohorte pour une utilisation à domicile ou en établissement de soins, en présence ou non d’un soignant, en cas de surdose suspectée ou avérée d’opioïde chez les adultes et les enfants (6). En 2017 , ce spray a fait l’objet d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dès l’âge de 1 mois en cas de surdose avérée ou suspectée d’opioïde, dans l’attente de l’arrivée des secours. Dans cette situation, la naloxone par voie nasale, administrée avant l’arrivée des secours, est-elle au moins aussi efficace que sous forme injectable pour réduire la mortalité ? Avec quels effets indésirables ? Le spray nasal autorisé en France est-il simple à utiliser dans une situation d’urgence par des per- sonnes peu expérimentées ? Évaluation de la spécialité autorisée en France dans le cadre d’une ATU de cohorte. L ’évaluation clinique ayant conduit à l’AMM du spray nasal de naloxone repose surtout sur des données de phar- macocinétique, la firme n’ayant pas réalisé d’essai clinique. Une étude chez 36 personnes en bonne santé a montré que l’administration nasale de na- loxone à la dose de 1,8 mg ou 3,6 mg aboutit à une quantité totale de naloxone circulant dans le sang environ 1,5 à 2,5 fois plus élevée que l’administra- tion intramusculaire d’une dose de 0,4 mg, mais la quantité de naloxone circulant pendant les 6 pre- mières minutes qui suivent l’administration nasale est environ 1,5 à 2,5 fois plus faible qu’après injec- tion (7). On ne sait pas si ces différences ont des conséquences cliniques. Dans le cadre de l’ATU en France, entre juillet 2016 et janvier 2018, le spray nasal de naloxone a été dispensé à 1 057 patients. 21 personnes ont utilisé le médicament dans le cadre d’une surdose, dont 16 personnes qui n’étaient pas la personne ayant obtenu le médicament, mais qui y ont eu accès via un patient inclus dans le cadre de l’ATU. Dans tous les cas, l’évolution a été favorable (8). Deux essais voie nasale versus voie IM. Notre recherche documentaire a recensé deux essais cliniques qui ont comparé l’administration unique de 2 mg d’une solution injectable de naloxone soit pulvérisée dans le nez, soit injectée en IM. En l’ab- sence d’amélioration clinique, une dose de secours de 0,8 mg de naloxone était administrée par voie IM. Ces essais randomisés, non aveugles, ont inclus au total 327 patients apparemment en surdose d’opioïde et pris en charge par des ambulanciers en Australie. À l’inclusion, tous les patients avaient une fréquence respiratoire inférieure à 10 cycles par minute et une conscience altérée. Environ 40 % avaient aussi consommé de l’alcool ou pris des médica- ments (9,10). Aucun patient n’est mort. Dans un des essais, les proportions de patients ayant une fréquence respi- ratoire supérieure à 10 cycles par minute ou un score de Glasgow* d’au moins 13 dans les 10 mi- nutes suivant l’administration de naloxone ont été du même ordre dans les deux groupes : environ 75 %. Dans l’autre essai, le délai pour rétablir une fréquence respiratoire supérieure à 10 cycles par minute a été plus long avec la voie nasale : en moyenne 8 minutes versus 6 minutes avec la voie IM (p = 0,006). Mais dans cet essai, le volume uploads/Sante/ la-revue-prescrire-juillet-2018.pdf