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Inspection générale des affaires sociales RM2011-063P - Mai 2011 - RAPPORT : TO

Inspection générale des affaires sociales RM2011-063P - Mai 2011 - RAPPORT : TOME I Établi par Marie-Hélène CUBAYNES et Didier NOURY Membres de l’Inspection générale des affaires sociales Muriel DAHAN et Evelyne FALIP Conseillères générales des établissements de santé Le circuit du médicament à l'hôpital IGAS, RAPPORT N°RM2011-063P I Synthèse Le circuit du médicament en établissement de santé recouvre deux circuits, distincts et interconnectés. Le premier circuit, clinique, est celui de la prise en charge médicamenteuse du patient hospitalisé, depuis son entrée, au moment où son traitement personnel est pris en compte, jusqu’à sa sortie au moment où une prescription, qui sera dispensée en ville, est effectuée. Au sein de l’hôpital, ce circuit clinique inclut les phases de prescription, dispensation et administration. Le second circuit, logistique, concerne le médicament en tant que produit, de l’achat jusqu’à la délivrance dans l’unité de soins, rejoignant le circuit clinique au stade ultime, celui de l’administration du médicament au patient. Chacune des phases de ces deux circuits fait intervenir des acteurs différents. Leur formation initiale et continue, leur positionnement sur les tâches où leur plus value est maximale ainsi que leur coordination et collaboration, conditionnent la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge thérapeutique du patient. La mission de l’Inspection générale des affaires sociales devait capitaliser les précédents rapports établis sur le thème du circuit du médicament à l’hôpital, en complétant l’expertise sur des établissements non universitaires ayant mis en œuvre des initiatives intéressantes sur ce champ et en explorant l’ensemble de la problématique dans ses dimensions sécurité, qualité, efficience et pilotage. Elle a inscrit ses travaux et réflexions dans le cadre des évolutions impulsées ces dernières années par les pouvoirs publics pour améliorer la prise en charge des patients à l’hôpital. Ses recommandations s’appuient sur les exigences et les possibilités ouvertes par la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), en particulier son volet de modernisation des établissements de santé, ainsi que celles de ses dispositions qui organisent les collaborations entre professionnels de santé et ont pour objectif de garantir la continuité du parcours de soins. Ces recommandations convergent vers un objectif commun, qui a constitué le fil directeur des travaux de la mission : l’intérêt des patients. La prise en charge médicamenteuse du patient hospitalisé, un enjeu de qualité. Avec l’instauration des démarches d’accréditation puis de certification, la démarche qualité a connu une nette accélération. Les progrès accomplis dans le domaine du médicament sont cependant inégaux et imparfaits. Les visites de certification effectuées par la Haute autorité de santé (HAS) en 2008, 2009 et 2010 montrent que le médicament est le domaine où le plus grand nombre de recommandations et de réserves sont émises. Le médicament fait désormais partie des domaines où la HAS impose des exigences renforcées et fait l’objet d’une attention particulière de la part des experts visiteurs. Le circuit du médicament est un processus complexe, hétérogène qui implique de nombreux professionnels de santé. Il repose sur une chaîne de savoir-faire dans laquelle la transmission de l’information et la coordination des interventions sont des facteurs essentiels. Parce qu’il repose sur des facteurs humains, le circuit du médicament comporte des risques importants d’erreurs. Ces risques sont accrus dans un environnement hospitalier soumis à une obligation de performance, une accélération de la mobilité professionnelle des personnels, une réduction de la durée moyenne de séjour des patients et une augmentation constante du nombre de molécules référencées, avec une part importante de molécules innovantes encore mal maîtrisées et souvent très onéreuses. Mais le facteur humain, source d’insécurité, est également une source de richesse, puisqu’il permet la prise en charge thérapeutique sur-mesure et son adaptation constante, parfois en urgence absolue. II IGAS, RAPPORT N°RM2011-063P ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ Dans la recherche de la qualité, il est donc important de trouver un juste équilibre pour tenir compte de la spécificité du processus de soin et de la nécessité de l’individualiser pour l’adapter au plus près des besoins de chaque patient. Il reste encore une marge de progression dans la mise en place de procédures qualité. Un nouveau champ est à investir, celui des solutions technologiques (informatisation et automatisation), encore peu implantées dans les hôpitaux. Toutefois, ces solutions technologiques ou procédurales, avec la standardisation qu’elles introduisent, ne peuvent garantir une sécurisation absolue qui repose d’abord sur l’utilisation optimale des compétences et du temps des professionnels. La continuité du parcours de soins du patient est fragilisée en deux points de « transition thérapeutique » : à l’entrée à l’hôpital, l’histoire thérapeutique et le traitement personnel doivent être pris en compte ; à la sortie de l’hôpital, le patient va devoir se reprendre en charge. La rupture de la chaîne de soins entre secteurs ambulatoire et hospitalier est encore aujourd’hui une réalité prégnante, qui affecte la qualité et la sécurité du parcours de soins. Elle représente également un enjeu économique par le poids financier des prescriptions hospitalières exécutées en ville, principal facteur de progression des dépenses de médicament en ville (200 M€ en 2009). Les recommandations de la mission sur le thème de la qualité sont de :  Positionner chaque acteur sur les secteurs où sa plus value est la plus importante pour le patient. L’infirmier doit pouvoir se consacrer à l’administration des médicaments, en particulier les plus à risque tels que les injectables, en s’appuyant sur le préparateur pour la préparation des doses à administrer et la gestion des médicaments. Le pharmacien doit se rapprocher du soin par l’analyse des ordonnances et plus largement apporter son expertise clinique au médecin. Ce dernier doit pouvoir se consacrer à une prescription de qualité, il doit en avoir les moyens (informatisation ergonomique) et le temps (simplification des tâches administratives).  Développer et accompagner les solutions technologiques, telles que l’informatisation et l’automatisation, et leur intégration dans le circuit du médicament pour fluidifier et sécuriser les processus. Il faut en évaluer l’efficacité et l’efficience et anticiper les risques futurs que tout nouveau système fait émerger.  Donner la priorité au développement le plus exhaustif possible de l’analyse pharmaceutique, verrou indispensable du processus clinique, mais également vecteur d’amélioration continue de la qualité de la prise en charge thérapeutique. Le déploiement de la délivrance nominative apparaît moins prioritaire et devrait être ciblé sur les services dont les patients ont des traitements relativement stables et sur les médicaments les plus à risque tels que les injectables.  Renforcer la continuité du parcours de soins du patient en créant du lien entre professionnels de ville et hospitaliers. Les erreurs médicamenteuses, un enjeu de sécurité. La perception du risque est souvent liée à la survenue d’événements graves et médiatisés. Au-delà de ces erreurs, l’ampleur du risque médicamenteux, reste mal appréhendée. L’Enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (ENEIS), réalisée pour la deuxième fois en 2009 a confirmé l’enjeu que constituait le médicament dans le domaine de la sécurité des soins. Après les actes invasifs et les infections liées aux soins, les médicaments sont la troisième cause d’événements indésirables graves (EIG) : 60 000 à 130 000 EIG par an en lien avec le médicament, dont 15 à 60 000 sont évitables. Parmi ces EIG, certains sont liés au produit (problèmes d’étiquetage ou de conditionnement notamment) et d’autres aux pratiques (erreurs de prescription ou d’administration par exemple). Le plus souvent, différents facteurs s’intriquent pour conduire à l’accident final. IGAS, RAPPORT N°RM2011-063P III Cependant la France ne dispose pas d’un système pérenne de recueil des signalements liés aux EIG médicamenteux, permettant des analyses approfondies et fondant des actions correctrices. De la même façon, peu de données permettent de cerner le coût important de ces erreurs pour l’hôpital et la collectivité, estimé il y a dix ans à 5 305 € par EIG et en seul coût direct (hors perte de productivité des actifs). Fréquents et graves, les accidents sont intolérables quand ils sont évitables, ce qui est le cas dans près de la moitié des EIG médicamenteux. Depuis la loi HPST, une politique formalisée de gestion des risques a vocation à se mettre en place dans chaque établissement de santé. Le parcours sera toutefois long car le passage d’une politique de qualité à une politique de sécurité, même si la seconde s’inscrit dans la continuité de la première, représente pour les professionnels un véritable changement de culture. Il ne s’agit plus de respecter des normes, des procédures ou des référentiels de bonnes pratiques. Il s’agit de s’interroger sur ses risques et ses uploads/Sante/ le-circuit-du-medicament-a-l-x27-hopital-rapport-tome-i.pdf