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Comité pédagogique de cardiologie Graduation. Module de Cardiologie Quatrième a

Comité pédagogique de cardiologie Graduation. Module de Cardiologie Quatrième année. PERICARDITES AIGUES Cours rédigé pour les étudiants en 4ème année clinique Pr N. DIAB, Service de cardiologie, HCA. I - INTRODUCTION 1. Définition : c’est l’inflammation aiguë du péricarde, s’accompagnant ou non d’un épanchement péricardique. 2. Intérêts : - 2 à 2,5% des patients hospitalisés, - Pathologie fréquente du sujet jeune, 3. Problèmes: 3 types: – Diagnostic: tous les signes évocateurs ne sont pas présents en même temps et chez tous les patients, rendant le diagnostic difficile. – Étiologique: souvent, on ne retrouve pas de cause, – Evolutif: peuvent évoluer vers la récidive, la tamponnade ou la constriction. 4. Rappel anatomique : • Le péricarde est une séreuse constituée de 2 feuillets, viscéral et pariétal, séparés d’une cavité virtuelle contenant de façon physiologique environ 20ml de sérosité qui facilite le glissement d’un feuillet sur l’autre. A la face antérieure du cœur, le péricarde remonte très haut sur le pédicule artériel et s’arrête au niveau du sillon auriculo-ventriculaire sur la face postérieure, • 2 caractéristiques anatomiques: – Le cul de sac de Haller, – Le sinus transverse de Theile. II – PHYSIOLOGIE : • D’un point de vue mécanique, le péricarde protège le cœur et permet sa fixation dans la cage thoracique. • Le rôle hémodynamique du péricarde est mal connu. Il semble exercer une contre-pression autour des ventricules limitant la dilatation aiguë des ventricules mais pas la dilatation chronique. III – DIAGNOSTIC : Le tableau clinique des péricardites aiguës dépend de l’abondance de l’épanchement et surtout de son étiologie. Ce diagnostic s'appuie sur: • l'examen clinique, • l'électrocardiogramme, • la radiographie thoracique, • l'échographie • et les examens biologiques, L'interrogatoire et l'auscultation cardiaque sont primordiaux. A - Les signes fonctionnels : Le diagnostic repose sur la triade classique: douleur, fièvre et modifications ECG. • La douleur thoracique: brutale et violente, manque rarement, domine le tableau. Tous les degrés d’intensité de la douleur sont possibles. Habituellement rétro sternale pseudo angineuse, mais certaines caractéristiques sont très évocatrices de péricardite : – douleur positionnelle, augmentée en position couchée et soulagée par la position assise, penché en avant ; – augmentée par l’inspiration profonde, et la toux. • La dyspnée, elle est le plus souvent modérée, plus nette en décubitus, mais elle est soulagée aussi par la position assise, penchée en avant. • Les signes médiastinaux, ils ne se voient que dans les épanchements péricardiques abondants, ils sont à type de hoquet, de dysphagie, et de dysphonie. B - Les signes généraux : • Non spécifiques et inconstants mais provoquent la consultation. • Il s’agit le plus souvent - d’une fièvre :est le plus souvent modérée, peut manquer chez le sujet âgé. - d’une asthénie. C’est le contexte pathologique qui donne une orientation étiologique : • infection aiguë, • Contage BK • Voyage • cancer, • Radiothérapie • maladie de système connue… C - Les signes physiques : A l’auscultation : • Le Frottement Péricardique - est présent dans 50 % des cas. - Il est précoce, fugace et entendu dans la zone précordiale. - Il persiste en apnée, il augmente lors de l’inspiration forcée, - son timbre est rude, à type de « crissement de cuir neuf », ou doux à type de « froissement de la soie », - il varie avec le temps respiratoire, il peut être systolique, diastolique ou à cheval sur les bruits du coeur, bien entendu en inspiration en décubitus dorsal et en expiration en position assise, - Son absence ne permet pas d’éliminer le diagnostic. • il s’accompagne d’une tachycardie et parfois d’un assourdissement des bruits du coeur. L'examen devra rechercher des signes de tamponnade: • Turgescence jugulaire, • Reflux hépato-jugulaire, • Chute tensionnelle, • Poux paradoxal D – La radiographie du thorax : • La radiographie est caractéristique lorsque l’épanchement est abondant et la silhouette cardiaque prend un aspect particulier « en carafe » • Lorsque l’épanchement est moins abondant, il peut exister des modifications limitées de la silhouette cardiaque: – Signe de chevauchement hilaire – Signe de recouvrement hilaire • Le volume cardiaque peut être normal dans 67% des cas E - L’électrocardiogramme : • Il est le plus souvent perturbé, • Le caractère évolutif des signes électriques impose une répétition des enregistrements ECG. • Les signes électriques traduisent: – l’irritation de l’épicarde par la pression liquidienne, et /ou – l’existence d’une myocardite superficielle. • Ces anomalies sont concordantes et touchent à priori toutes les dérivations, mais il n’y a pas d’onde Q (de nécrose) ni d’image en miroir. • Ils sont le plus souvent objectivés au niveau des dérivations D1, D2, AVL, AVF et de V3 à V6, par ailleurs, • le ST est sous décalé dans tous les cas en AVR, fréquemment en V1 et parfois en V2. L’électrocardiogramme évolue classiquement en 4 stades (stades de HOLTZMAN): • stade 1 (<24h), stade de sus-décalage du ST, concave vers le haut, modification objectivée entre la 1ère et la 24èmeheure. • stade 2 (<48h), retour à la ligne isoélectrique avec aplatissement de l’onde T, ceci est visible entre la 24 et la 48ème heure. • stade 3 (<7j), se voit au cours de la première semaine à type d’onde T négative de type ischémique dans toutes les dérivations avec segment ST isoélectrique. • stade 4 (<2mois), c’est le retour à la normale des ondes T. • Un autre signe inconstant mais de grande valeur : - le sous-décalage de l'espace PQ qui doit atteindre au moins 2 mm pour être significatif, il est observé le plus souvent en D2, D3 ou aVF. • En cas d'épanchement liquidien abondant, il existe parfois un micro-voltage dans les dérivations standards, • Parfois présence de trouble du rythme auriculaire, soit à type de fibrillation auriculaire, de tachycardie supra ventriculaire ou de flutter F – L’Echo-Doppler cardiaque : • Permet - d’affirmer le diagnostic, - de quantifier l’épanchement - d’apprécier la tolérance - de suivre l’évolution. • L’ échocardiographie en mode temps mouvement (TM), permet: - D’affirmer l’existence d’un décollement des deux feuillets du péricarde, - d’apprécier d'une façon semi-quantitative l'importance de cet épanchement liquidien. • L'échographie bidimensionnelle permet: – de visualiser l'épanchement liquidien, sous la forme d’un espace clair vide d’écho, – de détecter des épanchements circonférentiels ou localisés cloisonnées, ** L'absence d'épanchement péricardique n'élimine en aucun cas le diagnostic de péricardite aiguë: l'épanchement peut apparaître secondairement ou bien Il peut s'agir d'une "péricardite sèche". • Le doppler • Il n’a pas d’intérêt dans le diagnostic des péricardites aiguës, • son Intérêt réside dans l’évaluation du retentissement hémodynamique (Tamponnade) en objectivant les signes de pré tamponnade ou de tamponnade. G – Biologie : • Le bilan biologique recommandé en première intention par les experts de l'ESC regroupe : – CRP, VS, numération formule sanguine et LDH. – La troponine I et les enzymes musculaires complètent le bilan afin d'éliminer un infarctus du myocarde, et peuvent être élevées en cas d’atteinte du myocarde sous épicardique associée. H – La ponction péricardique : • Elle permet de recueillir du liquide pour l’analyse cytologique et microbiologique, • elle n‘est faite que dans les épanchements abondants et/ou pour évacuer une tamponnade. I - Biopsie péricardique : • C’est une intervention relativement simple qui permet un prélèvement dirigé sur une zone pathologique. Elle permet un drainage complet et la réalisation d’une fenêtre pleuro-péricardique. Il est exceptionnel que la biopsie péricardique apporte une orientation diagnostique. Elle n’est donc en pratique indiquée que s’il existe une tamponnade rendant une évacuation nécessaire. • Elle est à visée étiologique et thérapeutique dans les épanchements abondants et/ou récidivants. • Intérêt de la péricardoscopie. IV – L’ENQUETE ETIOLOGIQUE : • L’interrogatoire retrace l’histoire en cours et recherche des antécédents ou des manifestations évocatrices de maladies possiblement causales: • des soins dentaires, • des notions de contages, notamment tuberculeux, • des contacts avec des animaux, • des voyages, • des traitements médicamenteux ou par irradiation, • une immunodépression. • Les principales causes à rechercher sont – infectieuses (tuberculose en particulier), ont une évolution potentiellement grave et un traitement spécifique, – systémiques, motivent des traitements immunosuppresseurs, pouvant aggraver les premières. • L’examen somatique doit être complet car ce sont les signes extracardiaques qui ont la plus grande valeur d’orientation. Les manifestations à rechercher devant une péricardite • Signes généraux : fièvre, sueurs, frissons, amaigrissement ; • Adénopathies, hépatomégalie, splénomégalie ; • Lésions cutanéo-muqueuses, syndrome sec, syndrome de Raynaud ; • Uvéite, sclérite, épisclérite ; • Arthralgies, arthrites, myalgies ; • Mono ou multinévrite ; • Pleurésie, toux, asthme, hémoptysie, épistaxis ; • Diarrhée, douleurs abdominales ; • Phlébites, avortements. A – La péricardite dans le rhumatisme articulaire aigu : • Dans le RAA la péricardite est le plus souvent sèche ou avec faible épanchement. • Elle est rarement isolée (pancardite), 5 à 10 % des RAA, • Atteint le sujet jeune avant 30 ans, en particulier l’enfant. • Les arguments en faveur du diagnostic: voir les critères de Jones. • L’évolution se fait vers : – Les récidives (possible), – Jamais vers uploads/Sante/ pericardite-aigue-et-constrictive-pour-externes.pdf