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Neurologie E. Carrera J. Bogousslavsky Rev Med Suisse 2005; volume 1. 30005 Rés

Neurologie E. Carrera J. Bogousslavsky Rev Med Suisse 2005; volume 1. 30005 Résumé Dans cet article, nous présentons les nouvelles études ainsi que les nouvelles recommandations permettant d'envisager une prise en charge plus rationnelle des patients souffrant de pathologies neurologiques. Dans le domaine des maladies cérébrovasculaires, plusieurs stratégies sont discutées afin d'augmenter le nombre toujours insuffisant de patients thrombolysés en phase aiguë alors qu'en prévention secondaire, il n'y pas d'évidence pour l'association de clopidogrel et d'aspirine versus clopidogrel seul. Dans la maladie de Parkinson, l'expérience actuelle nous permet de mieux juger du bénéfice ainsi que des indications de la stimulation profonde sous-thalamique. De nouvelles cibles de thérapies géniques sont découvertes dans le domaine des myopathies laissant entrevoir de nouvelles perspectives thérapeutiques. MALADIES CÉRÉBROVASCULAIRES Traitement de la phase aiguë Depuis plusieurs années, le bénéfice de la thrombolyse intraveineuse1 et de la thrombolyse intra- artérielle2 respectivement dans les trois et six heures suivant un accident vasculaire cérébral (AVC) aigu est reconnu. Cependant, dans la pratique quotidienne seuls 10% environ des patients consultant aux urgences du CHUV pour un accident ischémique aigu dans les 24 heures après le début des symptômes bénéficient de ce traitement. La principale limitation est la fenêtre de temps limitée à trois heures après l'événement aigu pour une thrombolyse intraveineuse et à six heures pour une thrombolyse intra-artérielle. Plusieurs méthodes sont actuellement étudiées pour étendre cette fenêtre thérapeutique. Tout d'abord par utilisation d'autres molécules comme l'abciximab dans les cinq heures suivant l'atteinte aiguë (étude AbESTT3 : Abciximab in Emergent Stroke Treatment Trial, phase III). On espère que ce traitement sera bénéfique par analogie avec les résultats connus en cardiologie. D'autres études, comme DIAS-II (Desmoteplase In Acute Stroke) et des protocoles propres au CHUV utilisant le rt-PA, étudient, à l'aide du scanner de perfusion ou de l'IRM, la pénombre cérébrale, c'est-à- dire la zone ischémique potentiellement récupérable non infarcie, afin de sélectionner les patients pouvant le plus bénéficier d'une thrombolyse. Cette approche est particulièrement utile pour les patients arrivant tardivement dans un centre universitaire ou dont le début des symptômes est inconnu. Pour le médecin installé ou de garde, il est indispensable d'acheminer le patient le plus rapidement possible vers l'hôpital le plus proche par le biais du 144. Un tri rapide est alors fait pour diriger le patient pouvant bénéficier d'une thrombolyse vers une «unité cérébrovasculaire» (stroke unit) universitaire. Une visite à domicile risque de faire perdre de précieuses minutes. L'équipe neurologique universitaire se chargera de lui administrer le traitement le plus approprié. Une étude récente rappelle que plus le délai entre le début des symptômes et le traitement est court, plus l'efficacité de la thrombolyse est grande même et surtout dans la fenêtre de trois heures.4 Parmi les autres études étudiant la phase aiguë publiées récemment, on peut mentionner l'inefficacité de l'administration intraveineuse du neuroprotecteur magnésium dans les douze heures suivant le début des symptômes.5 Prévention primaire Une réduction importante du risque d'AVC par traitement de l'hypertension a été confirmée récemment, la réduction de la TA étant probablement plus importante que le type d'antihypertenseur utilisé.6 Les résultats des études évaluant le bénéfice de l'utilisation de statines chez les patients présentant de multiples facteurs de risque sont à l'heure actuelle contradictoires. Une étude7 suggère une réduction du risque d'AVC même en l'absence d'hypercholestérolémie alors qu'une autre8 ne retrouve aucun bénéfice significatif. Prévention secondaire Deux études concernant la prévention secondaire d'AVC ont marqué l'année 2004. Tout d'abord l'étude MATCH9 (Management of AtheroThrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transcient ischemic attack or ischemic stroke) comparant l'efficacité de l'association clopidogrel (Plavix®) 75 mg/j et aspirine (ASA) 75 mg/j versus clopidogrel 75 mg/j seul chez les patients victimes dans les trois mois précédents d'un AVC ou d'un AIT et présentant un risque élevé de récidive (au moins un des cinq facteurs de risque supplémentaires). Cette étude n'a pas montré d'efficacité supérieure de l'association d'ASA et de clopidogrel. On assiste au contraire à une augmentation des hémorragies. La combinaison clopidogrel-ASA ne peut donc actuellement pas être recommandée à long terme pour la prévention secondaire d'AVC. Le ximelagatran, nouvel inhibiteur oral de la thrombine non encore disponible sur le marché, a pour but de remplacer le traitement par acénocoumarol (Sintrom®) chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Ce traitement semble montrer une efficacité comparable au traitement par acénocoumarol, les seuls inconvénients étant une augmentation des transaminases hépatiques chez 6% des patients mais surtout un prix qui sera nettement plus élevé.10,11 En revanche, une étude prospective récente n'a pas permis de confirmer un rôle positif de l'adjonction de hautes doses de vitamines dans la prévention secondaire d'AVC.12 Carotides : une nouvelle méta-analyse d'études concernant les sténoses carotidiennes symptomatiques montre que le bénéfice d'une endartérectomie est augmenté si l'intervention a lieu dans les deux semaines suivant l'événement ischémique, si le degré de la sténose est très important et si le patient est âgé de moins de 75 ans.13 Pour les sténoses asymptomatiques, le bénéfice d'une endartérectomie pour une sténose supérieure à 60% a été confirmé récemment, surtout pour les patients de moins de 75 ans opérés par des chirurgiens expérimentés avec un taux de complications bas.14 MOUVEMENTS ANORMAUX Maladie de Parkinson Neuroprotection Aucun traitement n'a démontré d'effet neuroprotecteur dans la maladie de Parkinson à ce jour, notamment la sélégiline, l'amantadine, le tocophérol (associé ou non au coenzyme Q), la rasagiline, ou les agonistes dopaminergiques. L'utilisation de lévodopa dans les phases précoces de la maladie de Parkinson avec suivi clinique et avec SPECT n'a pas permis de conclure à un effet protecteur ou au contraire toxique de cette médication.15 Recommandations Les recommandations actuelles pour le traitement de la maladie de Parkinson ont récemment été publiées par la Société suisse de neurologie.16 Le traitement ne sera débuté que si les symptômes entraînent un degré d'incapacité fonctionnelle significatif. Pour les patients âgés et/ ou présentant des altérations cognitives et/ou pour les patients polymorbides, on débutera le traitement par lévodopa et inhibiteur de la décarboxylase (IDC). Pour les patients jeunes, on débutera en principe le traitement avec les agonistes dopaminergiques. Lorsque apparaissent les problèmes liés au traitement au long cours, une collaboration étroite avec un neurologue devient indispensable. Lorsque les fluctuations motrices surviennent (plus fréquemment avec un traitement de lévodopa et IDC), on tentera l'utilisation de lévodopa + IDC à libération contrôlée, des inhibiteurs de la catéchol-o-méthyl-transférase (COMT), ainsi que des agonistes dopaminergiques de longue demi-vie, alors qu'en cas d'apparition de dyskinésies, on favorisera un fractionnement des doses médicamenteuses, une réduction de la dose de lévodopa + IDC associée à l'introduction, respectivement l'augmentation des agonistes dopaminergiques. Une combinaison de lévodopa/carbidopa/entacapone (Stalevo®) a été récemment mise sur le marché en un seul comprimé, permettant de diminuer le nombre total de comprimés quotidiens tout en conservant un effet comparable sur la maladie de Parkinson par rapport à la même médication prise séparément.17 Agonistes dopaminergiques L'efficacité des différents agonistes dopaminergiques est globalement comparable. Néanmoins, des effets secondaires particuliers sont observés avec l'utilisation d'agonistes dopaminergiques dérivés de l'ergot (fibroses rétropéritonéale et pulmonaire). Des études récentes18-20 ont mis en évidence la présence d'épaississement valvulaire cardiaque avec régurgitation chez des patients traités par pergolide (Permax®). L'incidence de cet effet secondaire doit encore être vérifiée, de même qu'il doit être spécifié s'il s'agit d'un effet de classe des dérivés de l'ergot ou de l'ensemble des agonistes dopaminergiques. De toute manière, il est nécessaire d'évoquer un tel effet secondaire potentiel en cas de symptômes d'appel chez tous les patients traités par des agonistes et, si une valvulopathie est confirmée, l'agoniste doit être interrompu, l'atteinte cardiaque semblant du moins en partie réversible à l'arrêt de l'exposition. Par contre, les données actuelles sont pour l'instant insuffisantes pour arrêter une recommandation définitive concernant l'utilisation des agonistes. Par ailleurs, tous les agonistes semblent provoquer de façon similaire des attaques de sommeil ou de somnolence diurne,21 à prendre en compte en particulier lorsque se pose la question de la poursuite de la conduite automobile. Traitement chirurgical Ce traitement peut être proposé aux patients répondant aux critères suivants : 1) MP typique (répondant à la lévodopa) ; 2) fluctuations motrices invalidantes ne pouvant être améliorées par ajustement médicamenteux après amélioration initiale ; 3) absence de comorbidité contre-indiquant une chirurgie ; 4) absence de contre- indications psychiatriques ou d'atteinte neuropsychologique sévère (démence) et 5) au-dessus de 70 ans, les bénéfices de la chirurgie semblent moindres.22 Actuellement, on privilégie l'implantation de stimulateurs sous- thalamiques.23 Un travail important a été publié récemment concernant l'efficacité à cinq ans du traitement de la maladie de Parkinson par stimulation sous-thalamique regroupant quarante-neuf patients.24 Cette étude a démontré une diminution des dyskinésies ainsi qu'une amélioration de la fonction motrice pouvant même permettre un arrêt de traitement, ces effets se maintenant à cinq ans. On assiste par contre à une aggravation de la parole, de la stabilité posturale et des fonctions cognitives entre la première et la cinquième année après opération reflétant probablement l'histoire naturelle de la maladie. A long terme, les risques psychiatriques25 et l'évolution neuropsychologique nécessitent donc un suivi régulier et multidisciplinaire. SCLÉROSE EN PLAQUES Recommandations actuelles Les recommandations uploads/Sante/ neurologie-4.pdf