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Préalable au mémoire a) Exposé et analyse de la situation d’appel : Ma situatio

Préalable au mémoire a) Exposé et analyse de la situation d’appel : Ma situation d’appel s’est déroulée pendant mon stage du semestre 4 dans le service de chirurgie générale et digestive d’une clinique parisienne. Mme L. âgée de 76 ans se rend à la clinique pour un acte chirurgical consistant à remplacer l’articulation entre la tête du fémur et l’os iliaque droit par une prothèse totale de hanche. La coxarthrose est à l’origine de la destruction progressive de son cartilage articulaire. A son entrée en clinique, la veille de l’opération, Mme L. m’a semblé très anxieuse. Sa hanche malade la fait souffrir. Mme L. montre beaucoup de difficultés à se déplacer dans sa chambre. En échangeant avec elle, je comprends qu’elle souffre depuis longtemps et qu’elle espère que l’opération la soulagera. Elle m’avoue appréhender les douleurs post-opératoires ainsi que la persistance des douleurs à son retour à la maison. J’ai relaté cet échange à l’anesthésiste qui lui a prescrit un anxiolytique pour diminuer son anxiété afin qu’elle aborde l’intervention plus sereinement. Le lendemain, Mme L. a quitté sa chambre vers 8h30 et la rejoint vers 12h45. L’opération s’est bien passée. Vers 18h30, alors que j’étais dans le poste de soins à regarder la planification, j’entends la sonnette de la chambre de Mme L. Je m’y rends. Mme L. que je n’avais pas vue depuis son départ au bloc semble aller bien. Je l’interroge sur le motif de son appel. Elle me dit qu’elle a mal. Selon la définition officielle de l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur, la douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée, ou ressemblant, à celle liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle. » Des textes du ministère des Solidarités et de la Santé précisent qu’« aucun examen n’est capable d’objectiver la douleur. La douleur se définit comme une expérience sensorielle réelle ou potentielle que seul celui qui le vit peut exprimer ce qu’il ressent. ». « Les patients sont les acteurs actifs de leur prise en charge, eux-seuls sont capables d’indiquer aux soignants ce qu’ils ressentent. Leur participation est 1 essentielle pour évaluer l’intensité de la douleur et l’efficacité des traitements, médicamenteux ou non. Aucun examen, aucune prise de sang, aucun scanner ne permet d’objectiver la douleur : la parole peut être un signal pouvant faire évoluer la prise en charge. Ils doivent donc être informés et écoutés par les professionnels de santé. «. « La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne. La lutte contre la douleur est également une priorité de santé publique inscrite dans la loi de santé publique de 2004. » Du fait de la dimension subjective et problématique de la douleur, je cherche dans un premier temps avec le concours de la patiente à objectiver sa douleur en m’appuyant sur l’Echelle Numérique. Je lui demande d’attribuer une note de 0 à 10 pour évaluer sa douleur en lui expliquant que 0 correspond à aucune douleur, 5 à une douleur modérée et 10 à une douleur insupportable. Malgré son apparence très calme, elle évalue sa douleur à 9. Je suis surpris par son autoévaluation car j’ai appris au cours de ma formation qu’une telle intensité douloureuse s’accompagnait souvent d’agitation, de crispations dans le visage, de cris, de pleurs. Je lui demande alors de me confirmer son évaluation après avoir pris soin de lui réexpliquer ce que représente chacun des échelons. La patiente maintient son évaluation. J’en prends note et lui dis que je vais me renseigner auprès de l’infirmière responsable pour administrer un traitement qui la soulagera. J’expose à l’infirmière la valeur de l’autoévaluation de Mme L. en lui décrivant l’absence de signes laissant supposer des douleurs insupportables. J’exprime mon doute sur la véracité de la douleur ressentie par la patiente et sur la conduite thérapeutique à tenir. Selon le protocole de soulagement de la douleur post- opératoire établi par l’équipe pluridisciplinaire de la clinique, la morphine est préconisée à partir de 3 sur une échelle de 10. Je m’interroge sur cette médication appropriée car, en l’absence de signes physiques de douleur, cet antalgique morphinique de palier 3 me semble disproportionné. En effet, selon le cours « Douleurs et traitements », « Dépression respiratoire, bradypnée, rétention urinaire, constipation, nausées vomissement et prurit » de David Bouaziz, infirmier au GH des Diaconesses, nous sommes sensibilisés aux effets indésirables et aux risques potentiels de la morphine. Cet antalgique est souvent utilisé en dernier recours après 2 avoir administré un antalgique de palier 1, puis un autre de palier 2 en fonction des autoévaluations du patient. Cette infirmière expérimentée m’explique qu’il est possible que Mme L., craignant de fortes douleurs, préfère les anticiper. Elle me conseille de ne pas « prendre à la lettre » cette évaluation à 9 en l’absence de signes physiques. Elle m’incite à la réévaluer en m’appuyant sur mes observations sans pour autant nier la douleur exprimée par la patiente. Cette interprétation m’a interpellé car il semblait que l’infirmière remettait en cause la parole du patient et suggérait de ne pas suivre le protocole. Craignant que la patiente ait surévalué sa douleur, je décide par prudence d’administrer en première intention un paracétamol avec un Acupan pour vérifier son efficacité sur la patiente avant d’utiliser des antalgiques de palier supérieur. Cette situation montre que la représentation par le soignant de la douleur du patient peut facilement diverger de celle ressentie et évaluée par celui-ci. Cette différence d’appréciation conduit le soignant à ajuster l’antalgique en fonction de son expérience et non du protocole. b) Questionnement Cette situation questionne ma pratique professionnelle d’étudiant infirmier sur l’ensemble des facteurs à prendre en compte pour évaluer le plus objectivement possible la douleur du patient et y remédier. Elle en interroge les bonnes pratiques. Par sa présence régulière au lit du patient, l’infirmier est l’interlocuteur auquel il confie le soulagement de sa douleur. L’infirmier porte sa confiance et, de ce fait, une grande responsabilité. Pour formuler ma question de départ, j’ai recherché tout ce qui m’interpellait et me dérangeait dans la situation initiale. J’en retiendrai mon doute sur la véracité de l’autoévaluation à 9 de Mme L. en l’absence de signes physiques, compte tenu aussi de son appréhension exprimée de l’opération. J’étais partagé. D’un côté, ne pas remettre en question l’évaluation de Madame L me conduisait à lui administrer les antalgiques de palier 3 préconisés par le protocole de l’établissement malgré les risques et les effets indésirables potentiellement graves de la morphine. De l’autre, en me fiant à mon expérience acquise et celle de la soignante, je ne respectais pas 3 le protocole de l’établissement et j’avais l’impression de ne pas respecter mes engagements d’écoute du patient. Cette situation peut conduire à s’interroger ainsi : - Cette crainte de la douleur post opératoire par le patient peut-elle influencer son autoévaluation ? - Quel crédit accorder à l’évaluation verbale et non-verbale ? - Le soignant peut-il ne pas écouter le patient et se fier à son expérience ? - Se fier à son expérience n’est-il pas un dépassement de compétence ? - Quels sont les risques pour l’infirmier de ne pas respecter un protocole médical ? Cependant, au vu des éléments en tension dans cette situation et de leurs conséquences sur la prise en charge de la douleur, j’en arrive à tirer la question de départ suivante : En quoi la représentation de la douleur chez l’IDE peut s’opposer à l’objectivité de l’évaluation et par conséquent au soulagement de la douleur? MEMOIRE 4 En quoi la représentation de la douleur chez l’IDE peut s’opposer à l’objectivité de l’évaluation et par conséquent au soulagement de la douleur ? INTRODUCTION ….. A) LE CADRE REFERENTIEL Définition Selon la définition officielle de l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), "la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes »1 Le ressenti de la douleur est très subjectif. C’est un phénomène qui se manifeste différemment en fonction des individus. Il s’agit d’un ressenti personnel. « Il n’y a pas une douleur, mais des douleurs, et la façon dont un homme ressent la douleur physique, indépendamment de sa durée, relève de sa perception et de sa sensibilité au moment où elle survient. Elle est auréolée d’une tonalité affective qui dépend de l’état psychique dans lequel il se trouve et qui va jouer un rôle considérable pour la rendre plus ou moins supportable. »2 Livre blanc douleur chronique AFVD Fibromyalgie France. L’environnement de la personne peut faire évoluer la perception de la douleur : contexte affectif, socio-culturel, ethnologique ou religieux. Chaque patient à son vécu de la douleur qui favorise résistance ou sensibilité à celle-ci. A développer 1) Douleur aiguë et douleur chronique 1 IASP – OMS (organisation Mondiale de la Santé) 2 Livre blanc douleur chronique AFVD Fibromyalgie France. SFTED https://www.sfetd-douleur.org/wp-content/uploads/2019/09/livre_blanc-2017-10-24.pdf 5 L’Inserm, Institut national de la santé et de la uploads/Sante/ mfe-pagine-8-05-copie.pdf