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Pour citer cet article : Fillâtre P, et al. Pneumocystose chez les patients imm

Pour citer cet article : Fillâtre P, et al. Pneumocystose chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.002 ARTICLE IN PRESS G Model REVMED-5029; No. of Pages 10 La Revue de médecine interne xxx (2015) xxx–xxx Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Mise au point Pneumocystose chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH Pneumocystosis in non-HIV-infected immunocompromised patients P. Fillâtre a, M. Revest a, S. Belaz b, F. Robert-Gangneux b, J.-R. Zahar c, F. Roblot d, P. Tattevin a,∗ a Maladies infectieuses et réanimation médicale, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 35033 Rennes, France b Parasitologie-mycologie, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 35033 Rennes, France c Biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie, CHU d’Angers, 49000 Angers, France d Maladies infectieuses et médecine interne, hôpital La Milétrie, centre hospitalier universitaire, 86000 Poitiers, France i n f o a r t i c l e Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Pneumocystis jiroveci VIH Hémopathie maligne Transplantation d’organe solide Vascularite Maladies systémiques Triméthoprime-sulfaméthoxazole r é s u m é Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii) est un champignon opportuniste responsable de pneu- mopathies chez les patients immunodéprimés. Les pneumocystoses des patients non infectés par le VIH se distinguent des pneumocystoses du sida par des difﬁcultés diagnostiques accrues, et un pronostic plus sombre. Il est donc indispensable de cibler les immunodépressions les plus à risque, qui bénéﬁ- cieront d’un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole à faible dose au long cours, très efﬁcace en prophylaxie des pneumocystoses : ainsi, les vascularites des moyens et petits vaisseaux, les hémo- pathies lymphoïdes B (leucémie lymphoïde chronique ou aiguë, lymphome malin non hodgkinien) et les cancers solides sous corticothérapie prolongée doivent faire envisager cette prophylaxie. À l’inverse, la généralisation de la prophylaxie à l’ensemble des patients porteurs de pathologies inﬂammatoires sous corticothérapie n’est pas justiﬁée. La prise en charge des pneumocystoses des patients non infectés par le VIH suit les principes établis pour les pneumocystoses du sida. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de kystes de P. jiroveci sur des prélèvements respiratoires, tandis que la PCR ne permet pas formellement, en 2015, de différencier colonisation et infection. Le traitement repose sur le triméthoprime-sulfaméthoxazole à fortes doses. Par contre, l’intérêt de la corticothérapie adjuvante pour les patients hypoxémiques, parfaitement documenté au cours du sida, est discuté pour les autres immu- nodépressions, d’autant que les patients sont en général déjà sous corticoïdes au moment du diagnostic de pneumocystose. Celle-ci est cependant préconisée par plusieurs experts et sociétés savantes, compte tenu du bénéﬁce démontré sur la morbi-mortalité au cours du sida. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Keywords: Pneumocystis jiroveci HIV Hematological malignancy Solid organ transplant Vasculitis Inﬂammatory diseases Trimethoprim-sulfamethoxazole a b s t r a c t Pneumocystis jiroveci (formerly P. carinii) is an opportunistic fungus responsible for pneumonia in immu- nocompromised patients. Pneumocystosis in non-HIV-infected patients differs from AIDS-associated pneumocystosis in mostly two aspects: diagnosis is more difﬁcult, and prognosis is worse. Hence, efforts should be made to target immunocompromised patients at higher risk of pneumocystosis, so that they are prescribed long-term, low-dose, trimethoprime-sulfamethoxazole, highly effective for pneumocystosis prophylaxis. Patients at highest risk include those with medium and small vessels vasculitis, lympho- proliferative B disorders (chronic or acute lymphocytic leukaemia, non-Hodgkin lymphoma), and solid cancer on long-term corticosteroids. Conversely, widespread use of prophylaxis in all patients carrier of inﬂammatory diseases on long-term corticosteroids is not warranted. The management of pneumo- cystosis in non-AIDS immunocompromised patients follows the rules established for AIDS patients. The diagnosis relies on the detection of P. jiroveci cyst on respiratory samples, while PCR does not reliably discriminate infection from colonization, in 2015. High-doses trimethoprim-sulfamethoxazole is, by far, ∗Auteur correspondant. Service des maladies infectieuses et de réanimation médicale, CHU Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France. Adresse e-mail : pierre.tattevin@chu-rennes.fr (P. Tattevin). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.002 0248-8663/© 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Pour citer cet article : Fillâtre P, et al. Pneumocystose chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.002 ARTICLE IN PRESS G Model REVMED-5029; No. of Pages 10 2 P. Fillâtre et al. / La Revue de médecine interne xxx (2015) xxx–xxx the treatment of choice. The beneﬁt of adjuvant corticosteroid therapy for hypoxic patients, well docu- mented in AIDS patients, has a much lower level of evidence in non-HIV-infected patients, most of them being already on corticosteroid by the time of pneumocystosis diagnosis anyway. However, based on its striking impact on morbi-mortality in AIDS patients, adjuvant corticosteroid is recommended in hypoxic, non-HIV-infected patients with pneumocystosis by many experts and scientiﬁc societies. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Les premières descriptions de Pneumocystis sp., par Chagas, remontent à 1909, mais ce n’est qu’en 1952, qu’Otto Jirovec a décrit les premiers cas de pneumocystoses pulmonaires chez l’humain immunodéprimé [1,2]. L’épidémie de pneumocystoses chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes en Californie dans les années 1980 a été le mode de découverte de l’émergence du virus de l’immunodéﬁcience humaine (VIH). La forte incidence de la pneumocystose, principale pathologie inaugurale du sida, jusqu’à l’avènement des antirétroviraux, a permis de mieux préciser les facteurs de risque : ainsi, une étude de cohorte a démontré qu’un taux de lymphocytes T CD4 < 200/mm3 dans le sang correspondait à un risque relatif de pneumocystose à 4,9 (IC95 % : 3,1–8,0) [3]. Les essais randomisés évaluant la prophylaxie [4,5], les traitements curatifs [6,7], et la corticothérapie adjuvante [8,9] ont abouti à des recommandations avec de hauts niveaux de preuve [10,11] : • la prophylaxie doit être proposée à tous les patients ayant un taux de CD4 < 200/mm3 et poursuivie jusqu’à ce que ce taux soit > 200/mm3 pendant au moins 3 mois (grade A-1) ; • celle-ci repose en première intention sur le triméthoprime- sulfaméthoxazole (TMP-SMX) (grade A-1) ; • le traitement des pneumocystoses repose sur le TMP-SMX pen- dant 3 semaines, auquel il faut associer une corticothérapie adjuvante pour les patients hypoxémiques (PaO2 ≤ 70 mmHg) (grade A-1). La prise en charge et la prévention de la pneumocystose chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH n’est pas aussi bien codiﬁée. Les cohortes les plus importantes évaluant les facteurs de risque comprennent moins de 300 patients et sont hétérogènes en termes d’immunosuppresseurs et de patho- logies sous-jacentes [12–14], le seul dénominateur commun étant la corticothérapie prolongée, presque constante dans ces séries [14–16]. Pour déﬁnir des recommandations de prophylaxie anti- pneumocystose chez les patients non infectés par le VIH, il faudrait idéalement réaliser des études randomisées en aveugle contre pla- cebo. Au vu du pronostic sombre de la pneumocystose chez ces patients, d’une part, et de l’efﬁcacité majeure de la prophylaxie par TMP-SMX, d’autre part, l’inclusion des patients les plus à risque dans ce type d’étude ne serait pas éthique. Par ailleurs, la pneumo- cystose étant un événement rare, il serait nécessaire d’inclure des milliers de patients, nécessairement hétérogènes, ce qui réduirait les chances de mettre en évidence des différences signiﬁcatives. De fait, il est peu probable qu’une étude randomisée permettra de préciser le type d’immunosuppression devant bénéﬁcier d’une prophylaxie anti-pneumocystose. Cette mise au point a comme objectifs : • de faire une revue des données disponibles qui permettent de mieux cibler les patients immunodéprimés non VIH qui doivent bénéﬁcier d’une prophylaxie de la pneumocystose ; • de présenter les outils diagnostiques disponibles en 2015 ; • de proposer des recommandations thérapeutiques des pneumo- cystoses pulmonaires chez les patients immunodéprimés non VIH. 1. Quels sont les immunodéprimés qui doivent bénéﬁcier d’une prophylaxie anti-pneumocystose ? 1.1. Recommandations américaines L’American Thoracic Society (ATS) préconise, sur la base d’études rétrospectives et d’avis d’experts, l’instauration d’une prophylaxie anti-pneumocystose dès que les patients rec ¸ oivent plus de 20 mg/jour d’équivalent prednisone par voie systémique pendant plus de 4 semaines, ou lorsque les patients porteurs de néoplasie sont traités par chimiothérapie immunosuppressive [11]. D’autres experts limitent l’indication d’une prophylaxie anti- pneumocystose aux patients ayant un risque de pneumocystose estimé > 3,5 %, ce qui revient à ne traiter que les patients porteurs de leucémie aiguë lymphoïde (LAL), les allogreffés de moelle osseuse, les granulomatoses avec polyangéite (GPA) et les rhabdomyosar- comes [17]. Si la première approche englobe très probablement des patients pour qui le rapport bénéﬁces/risques de la prophy- laxie au long cours par TMP-SMX n’est pas favorable, la seconde est peut-être trop restrictive, compte tenu de la morbi-mortalité de la pneumocystose chez les patients non infectés par le VIH. Il semble donc opportun de déﬁnir des groupes de patients à risque pour cibler la prophylaxie chez les patients les plus fragiles. 1.2. Estimations de l’incidence de la pneumocystose en fonction des pathologies sous-jacentes À l’occasion d’une étude observationnelle monocentrique ayant inclus 154 cas de pneumocystoses documentées chez des patients non infectés par le VIH, nous avions pu estimer l’incidence uploads/Sante/ 10-1016atj-revmed-2015-10-002.pdf