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1 Page 1 claude.saegerman@ulg.ac.be Chapitre 6 Les études étiologiques claude

1 Page 1 claude.saegerman@ulg.ac.be Chapitre 6 Les études étiologiques claude.saegerman@ulg.ac.be La causalité Épidémiologie – analytique – étiologique – explicative Cause(s) de la maladie = facteur(s) de risque Facteur de risque : = tout facteur associé à l’augmentation de la probabilité d’apparition ou de développement d’un phénomène pathologique Indicateur de risque ≠facteur de risque 2 Page 2 claude.saegerman@ulg.ac.be FACTEUR DE RISQUE – tout facteur associé à l’augmentation de la probabilité d’apparition ou de développement d’un phénomène pathologique FACTEUR CAUSAL – facteur responsable de l’apparition ou du développement d’un phénomène pathologique observé claude.saegerman@ulg.ac.be Les deux acceptions du facteur de risque Facteur A Association statistique Maladie B Pas de causalité Causalité établie ou probable INDICATEUR DE RISQUE FACTEUR DE RISQUE 3 Page 3 claude.saegerman@ulg.ac.be CAUSE FACTEUR CAUSAL FACTEUR DE RISQUE INDICATEUR DE RISQUE claude.saegerman@ulg.ac.be Les postulats (liens de cause à effet) Les postulats de Koch (18xx) les postulats de Hill (1965) les postulats de Evans (1976) REGLE DES TROIS « A » – antériorité (du facteur sur l’effet) – association (facteur-effet suffisamment forte) – absence (d’autres facteurs) 4 Page 4 claude.saegerman@ulg.ac.be Liens de causalité A nécessaire A suffisant Conclusion + + A ⇒ B + - A + X ⇒ B - + A ⇒ B X ⇒ B - - A+X ⇒ B C+X ⇒ B claude.saegerman@ulg.ac.be Postulats de Hill Critères Principe Séquence dans le temps L’exposition au facteur précède l’apparition de la maladie Constance et reproductibilité La relation facteur-maladie doit être vérifiée dans différentes populations et à différents moments Puissance de l’association statistique Plus l’association est forte, moins elle peut être due à un facteur de confusion Relation dose-effet La fréquence de la maladie augmente avec l’intensité du facteur Effet de la suppression du facteur La diminution du facteur diminue la fréquence de la maladie Cohérence avec les connaissances La relation facteur-maladie est cohérente avec les connaissances établies 5 Page 5 claude.saegerman@ulg.ac.be Les types d’études étiologiques Étude transversale – pas d’observation d’antériorité de l’exposition au facteur de risque envers la maladie Étude exposés/non exposés (cohorte, prospective) Étude cas-témoins (case-controls, retrospective) – les individus sont classés selon le critère « maladie » Structure générale : – 2 groupes – 4 catégories 6 Page 6 claude.saegerman@ulg.ac.be Table de contingence Malade + Malade - total Exposé a b a + b Non exposé c d c + d total a + c b + d N claude.saegerman@ulg.ac.be ÉTUDE EXPOSÉS/NON EXPOSÉS Comparer l’incidence de la maladie dans deux groupes – composant la population totale – ou un échantillon Groupes indemnes de la maladie (représentativité) – A : exposés au facteur de risque « supposé » – B : non exposés Incidence dans les exposés risque relatif RR = Incidence dans les non exposés winespicope : analysis of cohort 7 Page 7 claude.saegerman@ulg.ac.be Exposés/non exposés Malade + Malade - total Exposé a b a + b Non exposé c d c + d N claude.saegerman@ulg.ac.be Mesure du risque relatif Rapport d’incidences : risque relatif (RR) – rapport d’incidences cumulées (winepi : cumulative incidence) a/a+b CIR = c/c+d – rapport d’incidences instantanées (winepi : incidence rate) a/T1 IRR = c/T0 T1 et T0 = temps total à risque dans chaque groupe winepi : analysis of cohort : (cumulative incidence) ; analysis of cohort : (incidence rate) 8 Page 8 claude.saegerman@ulg.ac.be Signification du RR Calcul de l’intervalle de confiance Exclusion de la valeur 1 de l’IC Signification avec le test du χ2 IC RR à 95 % = ln(RR) ± 1,96 √b/a(a+b) + d/c(c+d) (différents calculs de l’IC) claude.saegerman@ulg.ac.be Risque attribuable (winepi : attributable risk) Différence entre le risque chez les exposés et le risque chez les non exposés AR = (a/a+b) - (c/c+d) = le risque dans les exposés, attribuable uniquement à l’exposition au facteur de risque 9 Page 9 claude.saegerman@ulg.ac.be Fraction attribuable, fraction étiologique du risque (winepi : attributable proportion among exposed) Proportion de cas exposés qui auraient été prévenus si l’exposition n’était pas présente AR CIR - 1 AF = = a/a+b CIR AR = risque attribuable a/a+b = proportion de cas chez les exposés CIR = rapport d’incidences cumulées (risque relatif) claude.saegerman@ulg.ac.be Risque attribuable dans la population ou fraction étiologique du risque dans la population (winepi : attributable proportion ; population attributable fraction) Proportion de cas de la maladie que l’on peut attribuer au facteur de risque dans l’ensemble de la population Proportion de tous les cas qui auraient été prévenus si l’exposition n’avait pas été présente (a+b/n) (CIR - 1) PAF = = AF (a/a+c) (a+b/n x CIR) + (1 - a+b/n ) CIR = rapport d’incidences cumulées (risque relatif) a+b/n = proportion d’exposés dans la population 10 Page 10 claude.saegerman@ulg.ac.be Constitution des échantillons (études de cohorte) Paramètres : (winepi : samples, cohort) – p1 = incidence attendue chez les non exposés – p2 = incidence minimale à détecter chez les exposés (basé sur le RR minimum à détecter) – RR : décider d’une valeur minimale à détecter (>2) – erreur de type 1 et niveau de confiance (95% ; Za unilatéral) – erreur de type 2 : puissance du test (80 ou 90 % ; Zb bilatéral) (p1q1 + p2q2). K n = (p1 - p2)2 – n = taille de chaque cohorte ; K = (Za + Zb)² – q1 = (1-p1) q2 = (1-p2) – p2 = p1/RR (incidence minimale à détecter chez les exposés) claude.saegerman@ulg.ac.be Champ d’utilisation de l’étude exposés/non exposés Maladies à incubation courte Maladies relativement fréquentes Facteur de risque supposé être important Expositions rares Bon suivi des individus Calcul direct du risque relatif 11 Page 11 claude.saegerman@ulg.ac.be ÉTUDE CAS/TÉMOINS Comparer la fréquence d’exposition au facteur de risque de la maladie dans deux groupes Les deux groupes – A : « cas » : représentatifs de l’ensemble des malades – B : « témoins » : représentatifs de la population Dans chaque groupe : étude du statut par rapport au facteur de risque étudié « historique » ou « rétrospectif » claude.saegerman@ulg.ac.be Cas/témoins Malade + Malade - total Exposé a b Non exposé c d total a + c b + d N 12 Page 12 claude.saegerman@ulg.ac.be Mesure du risque dans l’étude cas/témoins Impossible de connaître l’incidence de la maladie chez les exposés et les non exposés Impossible de calculer le risque relatif (RR) Calcul de l ’ODDS RATIO – odds : rapport de probabilité d’un événement sur son complément – odds de l’exposition chez les cas : A A+C A = C C A+C claude.saegerman@ulg.ac.be ODDS RATIO Odds de l’exposition chez les témoins ODDS RATIO : rapport des deux odds : AD OR = BC B B+D B = D D B+D 13 Page 13 claude.saegerman@ulg.ac.be Signification de l’OR Calcul de l’intervalle de confiance Exclusion de la valeur 1 de l’IC Signification avec le test du χ 2 IC OR à 95 % = ln(OR) ± 1,96 √1/a + 1/b + 1/c + 1/d (différents calculs de l’IC) claude.saegerman@ulg.ac.be Fraction attribuable, fraction étiologique du risque (winepi : attributable proportion among exposed) Proportion de cas exposés chez qui la maladie est attribuable à l’exposition OR - 1 AF = OR 14 Page 14 claude.saegerman@ulg.ac.be Risque attribuable dans la population ou fraction étiologique du risque dans la population (winepi : attributable proportion) Proportion de cas de la maladie que l’on peut attribuer au facteur de risque dans l’ensemble de la population OR - 1 AP = x (a/a+c) OR OR = odds ratio a/a+c = proportion d’exposés parmi les cas claude.saegerman@ulg.ac.be Relation entre OR et RR Maladies rares : OR est proche du RR Dans ce cas : OR est une estimation satisfaisante du RR OR valeur supérieure à RR Discussion sur les valeurs des OR et RR – <1 ; =1 ; >1 – intervalle de confiance – chi carré : mesure de l’association (préalable) 15 Page 15 claude.saegerman@ulg.ac.be Constitution des échantillons (études cas-témoins) Paramètres (winepi : samples : unmatched case-control) – décider le nombre de contrôles par cas – décider du niveau d’exposition chez les contrôles – alternativement : » OR : décider d’une valeur minimale à détecter (>2) » Niveau d’exposition chez les cas – erreur de type 1 et niveau de confiance (95% ; Za unilatéral) – erreur de type 2 : puissance du test (80 ou 90 % ; Zb bilatéral) Test – unilatéral : exposition est un facteur de protection (OR < 1) ou de risque (OR > 1) – bilatéral : effet de l’exposition sur la maladie claude.saegerman@ulg.ac.be Champ d’utilisation de l’étude cas/témoins Rapidité d’exécution : les cas sont présents Coût faible Bien adapté aux maladies rares Maladies à longue période d’incubation Étude simultanée de plusieurs facteurs de risque Accès à une partie des cas 16 Page 16 claude.saegerman@ulg.ac.be BIAIS Erreurs systématiques dans les études étiologiques Biais de sélection » biais d’échantillonnage » biais de manœuvre (perdus de vue) – unités non représentatives de la population – cas et contrôles doivent être comparables Biais de mesure – Se uploads/Sante/ chapitre-6 2 .pdf