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1 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales CARDIOLOGIE PHARMACOLOGIE REANIMATION - URGENCES Dr Alain COMBES Praticien Hospitalier Universitaire L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L ’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance ! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate T oute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. Question mise à jour le 11 février 2005 www.laconferencehippocrate.com I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique Accident des anticoagulants I-11-175 I-11-182 1-11-175 1-11-182 2 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique Objectifs : – Prescrire et surveiller un traitement antithrombotique à titre préventif et curatif, à court et à long terme (P). – Adopter l’attitude pratique appropriée en fonction des signes et de la gravité d’un accident hémorragique et d’un accident sous antivitamine K. – Déduire les mesures préventives en fonction des pathologies et des malades traités par anticoagulants. INTRODUCTION ●Les médicaments antithrombotiques et anticoagulants sont d’un usage extrêmement fré- quent dans un nombre sans cesse croissant de disciplines médicales et chirurgicales. ●Dans ce chapitre, nous étudierons successivement : – le schéma général de l’hémostase, de la coagulation et de la fibrinolyse ; – les héparines ; – les antivitamines K ; – les fibrinolytiques ; – les anticoagulants non hépariniques ; – les thérapeutiques antiplaquettaires. ●Les modes d’action de ces différents antithrombotiques doivent être connus pour com- prendre les modalités de leur surveillance, le dépistage et le traitement de leurs complica- tions (hémorragiques, en particulier). ●De plus, ces médicaments sont souvent associés pour un maximum d’efficacité, mais au prix d’une complexité accrue concernant leur pharmacocinétique et leur surveillance et d’une fré- quence également majorée d’effets secondaires. ●Enfin, les accidents de ces différents traitements seront exposés au sein de chaque chapitre. Le pronostic vital du patient est souvent engagé lors de la survenue d’une de ces complica- tions (en particulier hémorragique). L ’arrêt immédiat des médicaments antithrombotiques s’impose en cas de syndrome hémorragique. LES HÉPARINES A/ Généralités ●Les héparines sont des inhibiteurs indirects de la thrombine, en agissant par l’intermédiaire d’un cofacteur plasmatique, l’antithrombine III (AT III). Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique Accident des anticoagulants 1-11-175 – 1-11-182 3 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Altération de la paroi vasculaire Vasoconstriction réflexe Voie exogène Voie endogène XII XIIa IX X IXa VIII Ca++ Xa Va Ca++ XI XIa II XIIIa IIa AT III Prot. S Prot. C PCa PAI tPA Agrégation plaquettaire Fibrinogène Plasmine Plasminogène FIBRINOLYSE COAGULATION Kallicréine Caillot de fibrine D-dimères PDF Monomères et polymères de fibrine Sous-endothélium (collagène, membrane basale) Exposition facteur tissulaire thromboplastine tissulaire Thromboplastine tissulaire (facteur III) VII Ca++ XII : facteur XII. XIIa : facteur XII activé. Ca++ : calcium. Prot. C : protéine C. Prot. S : protéine S. PCa : protéine C activée. AT III : antithrombine III. PDF : produits de dégradation de la fibrine. PAI : inhibiteur de l’activateur tissulaire de plasminogène. tPA : activateur tissulaire de plasminogène. activation. inhibition. LÉGENDES Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique Accident des anticoagulants 1-11-175 – 1-11-182 4 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier ●L ’AT III est un inhibiteur physiologique de la coagulation qui provoque l’inactivation pro- gressive de certains facteurs activés de la coagulation. En présence d’héparine, l’AT III acquiert une activité inhibitrice immédiate. ●L ’action du complexe AT III-héparine est dirigée contre la thrombine et contre le facteur Xa (facteur Stuart activé). ●L ’activité antithrombine (IIa) empêche l’extension de la thrombose en agissant contre la thrombine formée au voisinage du caillot. ●L ’activité anti-Xa prévient l’apparition de la thrombose en empêchant l’apparition de throm- bine circulante. ●Ce mode d’action explique l’inefficacité de l’héparine chez les patients ayant un déficit congénital ou acquis en AT III. ●Les héparines non fractionnées possèdent une activité à la fois anti-Xa et anti-IIa, tandis que les héparines de bas poids moléculaire ont une activité anti-Xa prédominante. B/ Les héparines non fractionnées 1. Pharmacocinétique de l’héparine a) Résorption – L ’héparine n’est pas résorbée après administration digestive, perlinguale. Elle ne peut être administrée que par voie sous-cutanée ou intraveineuse. – L ’héparine ne doit pas être associée à d’autres substances dans les flacons de perfusion ou dans les seringues d’injection (risque de formation de complexes insolubles). b) Diffusion – L ’héparine ne franchit ni le péritoine, ni la plèvre, ni les méninges, ni le placenta. c) Élimination – L ’héparine est dégradée par le foie et éliminée par le rein sous forme inactive. Sa demi-vie est de 60 à 90 minutes. 2. Formes pharmaceutiques, présentation – Il existe des sels d’héparinate de sodium, de calcium et de magnésium. a) Sels de sodium : héparine sodique – Réservés à la voie intraveineuse. – Titrés à 5 000 UI/ml. b) Sels de calcium : héparine calcique, Calciparine – Réservés à la voie sous-cutanée. – Titrés à 25 000 UI/ml. 3. Modes d’administration, posologies a) Traitement curatif – L ’objectif du traitement est de maintenir une concentration d’héparine circulante efficace. – L ’héparine peut être administrée selon trois modalités. – Perfusion intraveineuse continue (héparine sodique) : * elle assure une héparinémie constante et représente la meilleure méthode ; * la dose de charge initiale est de 50 UI/kg, suivie d’une perfusion de 15 à 25 UI/kg/h, adap- tée en fonction des résultats biologiques, soit environ 500 UI/kg/24 h ; * le premier contrôle est fait 4 à 6 heures après le début de la perfusion, puis à n’importe quel moment. Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique Accident des anticoagulants 1-11-175 – 1-11-182 5 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier – Injections sous-cutanées (héparine calcique) : * elles sont faites toutes les huit heures ou toutes les 12 heures, soit 0,4 ml trois fois par jour pour un adulte de 70 kg, équilibrées selon les examens. b) Traitement préventif – L ’héparine calcique est administrée par voie sous-cutanée toutes les huit heures ou douze heures à raison de 5 000 UI par injection, soit 0,2 ml trois fois par jour. 4. Surveillance biologique ●Elle ne s’effectue que lorsque l’héparine est utilisée à doses curatives. Elle repose sur deux types de tests. a) Temps de céphaline + activateur (TCA) – Très utilisé, sensible et reproductible. – Explore l’ensemble de la coagulation à partir de la voie endogène. – Doit être 1,5 à trois fois le temps du témoin. – Si l’activateur est le kaolin, on parle de TCK. b) Héparinémie – Reflète la sensibilité in vivo d’un individu à l’héparine. – Doit se situer entre 0,3 et 0,6 UI/ml de plasma. 5. Indications ●Thromboses veineuses et embolies pulmonaires : – traitement préventif : administration de 5 000 UI par voie sous-cutanée toutes les huit heures (actuellement, les héparines de bas poids moléculaire sont préférées dans cette indication) ; – traitement curatif : héparinothérapie intraveineuse initialement, puis sous-cutanée avec relais par les antivitamines K (les HBPM sont préférées pour le traitement curatif des thromboses veineuses). ●Infarctus du myocarde à la phase aiguë. ●Oblitération artérielle aiguë des membres. ●Accident vasculaire cérébral d’origine embolique. ●Substitution aux AVK lors de la grossesse. 6. Contre-indications a) Contre-indications absolues – uploads/Sante/ pharmaco-logie.pdf