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PRISE EN CHARGE DES VARICES CEMV (Polycopié de Phlébologie) Polycopié Phlébolog

PRISE EN CHARGE DES VARICES CEMV (Polycopié de Phlébologie) Polycopié Phlébologie p.1 REMERCIEMENTS Pierre Fabre / Kreussler Ce polycopié a bénéficié du soutien financier de 2 partenaires du CEMV pour assurer la logistique (réunions pédagogiques de travail, mise en page, impression). Polycopié Phlébologie p.2 SOMMAIRE 1. Préface ................................................................................................................................. p 4 2. Les objectifs d’enseignement ............................................................................................... p 6 3. Rappels : concepts clés nécessaires à la compréhension du traitement des varices .......... p 7 a. Anatomie des veines des membres inférieurs ....................................................... p 7 b. Physiologie ............................................................................................................. p 18 c. Physiopathologie .................................................................................................... p 26 d. Insuffisance veineuse chronique : épidémiologie, clinique et classification ........... p 41 e. Définition et description des varices, terminologie ................................................. p 48 4. Démarche diagnostique et évaluation pré thérapeutique de la maladie variqueuse ............ p 49 a. Examen clinique : interrogatoire, examen physique .............................................. p 49 b. Examens paracliniques non invasifs habituels ....................................................... p 56 c. Exploration fonctionnelle, place des différents examens ....................................... p 65 5. Les objectifs et indications du traitement .............................................................................. p 72 a. Traitement des troncs saphènes ............................................................................ p 72 b. Traitement des troncs non saphènes ..................................................................... p 78 c. Traitement des perforantes .................................................................................... p 81 d. Traitement des télangiectasies et veines réticulaires ............................................. p 84 6. Les différentes techniques .................................................................................................... p 86 a. Produits sclérosants et mécanismes d’action (produit, concentration et volume) .. p 86 b. Sclérothérapie ........................................................................................................ p 89 c. Les traitements endoveineux chimiques et thermiques ......................................... p 105 d. La chirurgie des varices ......................................................................................... p 110 7. Les complications et les contre-indications de la sclérothérapie .......................................... p 119 a. Complications de la sclérothérapie ........................................................................ p 119 b. Complications et morbidité après chirurgie des varices ......................................... p 131 c. Contre-indications .................................................................................................. p 133 8. Place de la compression dans le traitement de l’insuffisance veineuse ............................... p 140 9. Les aspects pratiques de l’installation au cabinet ................................................................ p 154 a. Equipement du cabinet .......................................................................................... p 154 b. Hygiène .................................................................................................................. p 155 c. Information du patient ............................................................................................ p 159 d. Aspects médico-légaux .......................................................................................... p 161 e. Nomenclature ......................................................................................................... p 169 Annexes ............................................................................................................................. p 173 Extraits recommandation HAS ET ANAES................................................................... p 174 Informations en vue d’obtenir un consentement éclairé. Exemples type...................... p 179 Auteurs.......................................................................................................................... p 186 Polycopié Phlébologie p.3 1. PREFACE Depuis sa création en 1996, le Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire (CEMV) a en charge, au niveau national, l’enseignement de cette discipline, qui traite d’une façon globale les patients souffrant d’une ou de plusieurs maladies vasculaires, dans un ou plusieurs territoires. Cette spécialité qui transgresse les habituelles spécialisations d’organe est actuellement enseignée par un DESC ou une CAPACITE. Elle concerne des maladies qui ont une grande prévalence (maladie thrombo-embolique, athérosclérose) et une morbi-mortalité élevée. Leur prévention est également au cœur des préoccupations du médecin vasculaire : HTA, diabète, dyslipidémies, tabac. Comme cette spécialité est récente, il n’y a encore que quelques professeurs enseignant cette discipline (19 en 2008), il a donc fallu faire des choix pédagogiques. - Le premier travail a été de définir des objectifs d’enseignement qui ont été publiés dans le Journal des Maladies Vasculaires qui est le journal d’expression du CEMV (J Mal Vasc 2007 ; 32 :117-189). Les objectifs concernant la phlébologie font l’objet d’un chapitre de ce polycopié. - Le second travail a été de rédiger un ouvrage pour les médecins généralistes car ce sont eux qui sont les premiers en prise directe avec les patients et leurs maladies. C’est le VALMI, distribué gratuitement à tous les étudiants depuis 2003, réactualisé périodiquement et en accès libre sur le site du CEMV : angioweb.fr. Ce livre a été validé par l’ensemble des enseignants et pour un examen, il serait une référence opposable pour un étudiant. - Le troisième travail a été de fournir un polycopié pour la préparation de l’internat ce qui a été effectué en collaboration avec les chirurgiens vasculaires. - Le quatrième chantier pédagogique a été de rédiger un livre sur les explorations vasculaires. Cet ouvrage est maintenant sur le site angioweb.fr. Pendant ces quelques années qui nous ont été nécessaires pour ces rédactions pédagogiques pour les étudiants, il nous a été reproché avec raison mais aussi des excuses de ne pas faire assez pour l’enseignement de la phlébologie. C’est pour répondre positivement à cette insuffisance que nous avons entrepris la rédaction de ce polycopié. Son sujet est limité à la prise en charge des varices et non à celle de l’insuffisance veineuse chronique. La direction a été confiée à Isabelle Quéré qui a constitué un groupe de travail associant des médecins vasculaires à orientation phlébologique et des membres du CEMV. Les auteurs sont des libéraux et des universitaires de médecine vasculaire. La rédaction a été collégiale. Aucun chapitre n’est le fait d’un auteur seul, mais l’ensemble de l’ouvrage est de la responsabilité de tous. Polycopié Phlébologie p.4 Cette première version est bien sûr imparfaite, comme toutes les premières versions d’un ouvrage qui va être amélioré au fil du temps, en tenant compte pour les éditions futures, de toutes les critiques constructives qui nous seront faites. C’est comme cela que se construit une collégialité qui est le ciment d’une discipline solide. Polycopié Phlébologie p.5 2. LES OBJECTIFS D’ENSEIGNEMENT ● Connaître l’épidémiologie, la physiopathologie, les formes cliniques, la classification et l’histoire naturelle des affections veineuses chroniques ; ● être capable d’évaluer, cliniquement et en écho-doppler, l’étiologie et la sévérité des affections veineuses chroniques ; ● être capable de réaliser une cartographie préthérapeutique et un marquage préopératoire ultrasoniques des varices ; ● être capable d’indiquer et d’interpréter l’imagerie veineuse non ultrasonore ; ● être capable d’indiquer et interpréter les diverses méthodes de pléthysmographie et de mesure de pressions veineuses ; ● être capable d’indiquer les traitements interventionnels veineux : sclérothérapie, chirurgie et techniques endoveineuses (laser, radiofréquence) ; ● être capable de réaliser un traitement de varices par sclérose chimique échoguidée ; ● être capable de prescrire un traitement compressif veineux (toutes techniques) à un patient, de le mettre en place, d’en contrôler le caractère adapté et de former le patient à son usage. Polycopié Phlébologie p.6 3. RAPPELS : CONCEPTS CLES NECESSAIRES A LA COMPREHENSION DU TRAITEMENT DES VARICES a. Anatomie des veines des membres inférieurs 1- INTRODUCTION : A QUOI SERT L’ANATOMIE VEINEUSE ? . Sa connaissance est indispensable pour la réalisation d’une cartographie veineuse anatomique et hémodynamique avant toute décision thérapeutique. L’anatomie veineuse est complexe et extrêmement variable d’un individu à l’autre - Les 3 compartiments veineux. Les veines du membre inférieur se répartissent dans 2 plans, superficiel et profond, déterminant 3 compartiments anatomiques. Ces trois compartiments sont délimités de la superficie à la profondeur par la peau, le fascia superficiel et le fascia musculaire ou aponévrose. (Figure 1). Le compartiment le plus superficiel, situé entre le derme et le fascia superficiel, contient les collatérales saphènes et le réseau des veines réticulaires. Sous le fascia superficiel, se situe le compartiment saphène. Il peut être facilement identifié en échographie par le signe de « l’œil égyptien » (Figure 2). Il contient les troncs veineux situés entre les 2 feuillets du fascia, c’est-à-dire : les veines grande et petite saphène, l’accessoire antérieure de cuisse de la veine grande saphène, et la veine (ou anastomose) de Giacomini, ainsi que leurs nerfs satellites. En profondeur, sous le fascia musculaire ou aponévrose, se situe le compartiment des veines profondes, contenant les troncs veineux profonds et les veines musculaires. Les veines perforantes font communiquer le compartiment profond avec les deux autres au travers de l’aponévrose Le fascia de la veine petite saphène est particulièrement résistant dans ses deux tiers supérieurs. Il constitue une véritable lame fibreuse aponévrotique. - Définitions La VGS et la VPS présentent des accessoires et des collatérales. Elles peuvent aussi être dupliquées. Par convention - une vraie duplication saphène chemine parallèlement à la saphène dans le même compartiment saphène - une accessoire de veine saphène chemine plus superficiellement que la saphène, éventuellement dans un dédoublement du fascia superficiel. (Cf. Fig. 3 in Caggiati J Vasc Surg 2005) - une collatérale chemine très superficiellement dans le tissu cellulaire sous-cutané en dehors de tout fascia. Polycopié Phlébologie p.7 2- LA TERMINOLOGIE ANATOMIQUE DES VEINES La nouvelle terminologie anatomique internationale a été adoptée aux congrès de l’UIP en 2001 puis 2003: Un résumé de la terminologie des veines superficielles et intrafasciales est représenté sur le Tableau I, de la terminologie des perforantes sur le Tableau II, des veines profondes sur le Tableau III. Notons que l’appellation « veine fémorale superficielle » était totalement inappropriée dans la mesure où il s’agit bel et bien d’une veine profonde. 3- LES STRUCTURES VEINEUSES 3-1-1 Structure de la paroi veineuse. La paroi veineuse, comme celle des artères, est composée de trois tuniques concentriques : de la superficie à la profondeur, on identifie : - l’adventice, qui enserre dans un tissu conjonctif lâche les vasa vasorum (vaisseaux nourriciers de la veine), les lymphatiques et les terminaisons nerveuses sympathiques - la media, constituée de fibres musculaires lisses ainsi que d’une trame élastique et conjonctive. La media veineuse contient moins de tissu musculaire et élastique que son homologue artériel. Sa uploads/Sante/ polycopie-phlebologie.pdf