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Quelle est la définition d'une thrombose veneuse profonde ? Quels sont les sign

Quelle est la définition d'une thrombose veneuse profonde ? Quels sont les signes cliniques de la TVP? Sources: ESC 2019 Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of) Collège des enseignants de Pneumologie Collège des Enseignants de Cardiologie Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire Collège des Enseignants d'Anatomopathologie F I C H E D E R E V I S I O N Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Quelle est la physiopathologie de l'une TVP?' Douleur/membre/inférieur/spontanée ou provoquée (60%) (Signe de Homans peu spécifique) Œdème/blanc/unilatéral/inflammatoire Dilatation/veineuse/superficielle Fébricule 38°C Citer les 2 principaux examens complémentaires utiles au diagnostic D Dimère Echodoppler veineux des membres inférieurs D-Dimère : Valeur prédictive négative élevée (VPN) (95%) Exclusion diagnostic MTEV si score de probabilité clinique est faible ou intermédiaire Echodoppler veineux des membres inférieurs A réaliser si: D-dimères positifs (seuil > 500 ug/L) Score de Wells élevé EVC 2014 Connaitre l'interêt des D Dimères et de l'échographie veineuse des membre inférieurs dans le diagnostic de TVP Triade de Virchow 1.Facteur pariétal (contact sang et matrice extra-cellulaire): lésion endothéliale/zone de turbulences (anévrisme) 2.Stase veineuse: décubitus/ varices/ bas débit cardiaque/compression veineuse 3. hypercoagulabilité TVP: Obstruction/thrombotique/d’un tronc veineux profond Proximale/sus-poplitée: V.Cave V.Iliaque V.poplitée Distale/sous-poplitée: V.fibulaires V.jambières : tibiale V.antérieure ou postérieure Veines surales : veine soléaire et gastrocnémienne Copyright © Docteur Nelson K. , Juin 2020 Questions tombées à l'EVC EVC 2014 F I C H E D E R E V I S I O N Quelles sont les signes de TVP en échographie doppler ? Présence de matériel endoluminal (thrombus) Remplissage partiel ou absent dans le thrombus Incompressibilité de la veine Diminution/abolition du signal Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Savoir quand prescrire le bilan de thrombophilie et connaître la definition d’une thrombophilie ? Indications: 1 er épisode ou récidive de TVP proximale < 50-60 ans Récidive de TVP distale < 60 ans Thrombophilies constitutionnelles: mutation du facteur V ou V Leiden mutation du facteur II ou II Leiden résistance à la protéine C activée déficit en protéine C ou S Antithrombine III élévation du facteur VII hyperhomocystéinémie thrombophilies acquises: ACAN Anticoagulant circulant Anticorps anticardiolipines Anticorps anti-B2GP1 Connaître les particularités des TVP pelviennes et des TVP étendues aux veines caves TVP pelvienne (utéroovarienne/hypogastrique) : signes urinaires/ digestifs signes urétraux Thrombose veine cave inférieure : Symptômes bilatéraux ou alternants VCI Sus rénale : néoplasie du rein Quelles sont les évolutions possibles d'une TVP ? Evolution du thrombus: 1) Thrombolyse spontanée ou médicamenteuse 2) Organisation du thrombus 3) Migration précoce/de la queue du thrombus EP distale/hémorragie intra-alvéolaire/infarctus pulmonaire Complications: Récidive Syndrome post-thrombotique veineux EVC 2014 Copyright © Docteur Nelson K. , Juin 2020 F I C H E D E R E V I S I O N Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Contention veineuse ( 3 à 6 mois après TVP) Enoxaparine 0,4mL/24 h SC ou calciparine 0,2mL 2/j SC (Si I.Rénale) Fondaparinux 2,5 mg SC Rivaroxaban 10 mg PO Connaître le traitement préventif medicamenteux et non médicamenteux? Rupture d’un kyste synovial Hématome intramusculaire Cellulite inflammatoire/erysipèle/arthrite de cheville Lymphoedeme insuffisance cardiaque droite Quels sont les diagnostics différentiels de TVP ? TVP du membre supérieur (rare): Contexte: héroïnomanie, cathéter de perfusion, pacemaker œdème inflammatoire du bras/avant-bras. TVP veine cave supérieure: Contexte: néoplasie profonde, cathéter ou sonde de stimulation Oedème en pèlerine du visage de la glotte Dyspnée Toux Turgescence des jugulaires TVP pelvienne (utéroovarienne/hypogastrique) : Contexte: petit bassin (grossesse,accouchements, hystérectomie),prostatectomie signes urinaires/ digestifs ou urétraux Thrombose veine cave inférieure : Symptômes bilatéraux ou à bascule thrombose VCI Sus rénale : thrombose veine rénale sur cancer du rein Quelles sont les spécificités des TVP pelviennes et des membres supérieurs? Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020 F I C H E D E R E V I S I O N Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Comment calculer la probabilité clinique d’une embolie pulmonaire? Source: collège des enseignants de pneumologie Quels sont les principaux critères de gravité clinique/paraclinique d'une EP ? EVC 2018 EVC 2016 1) Clinique: Score de sévérité PESI Hypotension artérielle: systolique < 90 mmHg ou chute > 40 mmHg pendant plus de 15 min Choc obstructif: Hypoperfusion tissulaire - TAS < 90 mmHg ou necessité d’amines pour maintenir TAS > 90 mmHg 2) Scanner: Dilatation VD (rapport VD/VG > 0,9) 3) Echographie: Dysfonction VD 4) Biologie: Elevation troponine, Nt pro-BNP > 600 ng/L, Lactates > 2 mmol/L (ESC 2020) Normal Tachycardie sinusale (40%) /FA S1Q3 Bloc de branche droit complet/incomplet Ondes T négatives de V1 à V3 Axe droit Quels sont les signes ECG retrouvés en cas d'EP ? Quelles sont les signes cliniques d'EP ? Dyspnée (50%) Douleur pleurale (40%): embolie distale et infarctus pulmonaire Toux (20%) Syncope (15%) EVC 2019 EVC 2019 Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020 F I C H E D E R E V I S I O N Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Dilatation VD : rapport basal VD/VG > 1 Signe de McConnell/Dyskinésie VD visuelle puis tardivement dysfonction VD longitudinale (TAPSE <16 mm, Onde S <9,5 cm/s) Signe d'HTAP : Elevation des PAPS > 30 mmHg (mais généralement < 60 mmHg) Temps d'accélération pulmonaire raccourci ( < 80-100 ms) Signe 60/60 : Gradient d'insuffisance tricuspide < 60 mmHg + Flux ITV sous pulmonaire < 60 ms Thrombus intra OD (5%) Shunt droit/gauche VCI dilatée Quels sont les signes échocardiographiques que l'on peut retrouver en cas d'EP ? Savoir prescrire et hiérarchiser le bilan diagnostique d’une MTEV en fonction du terrain des signes de gravité EP avec signe de choc et scanner non disponible immédiatement: Echocardiographie transthoracique au lit EP stable 1) Angioscanner thoracique spiralé confirme le diagnostic 2) Scintigraphie pulmonaire CI à angioscanner: Femme enceinte/allergie aux Produits de contraste/Insuffisance rénale aigue sévère 3) Echodoppler veineux MI Confirme le diagnostic si TVP PROXIMALE + suspicion EP EVC 2019 Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020 F I C H E D E R E V I S I O N Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020 1) Oxygénothérapie non invasive/ invasive (intubation orotrachéale) 2) Anticoagulation initiale curative Héparine: HNF 60 UI/kg en bolus IV puis 18 UI/kg/h HBPM : Enoxaparine 100 UI/kg toutes les 12 heures en sous-cutané Fondaparinux (sous cutané): 5 mg (poids < 50 kg), 7,5 mg (50–70 kg), 10 mg (poids > 100 kg) puis relais AVK NACO Rivaroxaban 15 mg 2/J pendant 21 jours puis 20mg/j Apixaban 10 mg 2/j pendant 7j puis 5 mg 2/j Traitements associés si EP grave: 3) Hospitalisation en unité de soins intensifs ou réanimation 4) Reperfusion en urgence : Thrombolyse IV Embolectomie chirurgicale ou percutanée: Echec ou CI de thrombolyse 5) Support hémodynamique (non consensuelle) Remplissage prudent (500 mL 15-30 min) Noradrénaline : perfusion coronaire Dobutamine +/- ECMO : équipes entrainées Quel est le traitement initial en cas d'EP ? EVC 2019 EVC 2014 Traitements non médicamenteux Lever précoce: si absence de choc ou d'hypoxie Contention veineuse : TVP isolée ou EP +TVP pour 3 à 6 mois Filtre cave CI temporaire/absolue aux anticoagulants Récidive EP sous traitement bien conduit Nommez le score qui permet d'évaluer le risque de récidive de TVP chez la femme? Quels sont les 4 facteurs de risques que contient ce score? Score HERDOO2: 1) Hyperpigmentation, Edeme ou Rougeur d'une jambe in either leg (1 points) 2) D-dimere > 250 μg/ml sous anticoagulants (1 points) 3) Obesité (IMC > 30 kg/m2) with Body Mass Index (BMI) > 30 kg/m2 (1 point) 4) Older > 65 ans (1 point) Si score ≥ 2 chez la femme : poursuite anticoagulation. Si score = 0 ou 1 : arrêt anticoagulation F I C H E D E R E V I S I O N Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Embolie pulmonaire: 3 mois: Embolie pulmonaire + facteur déclenchant Plus de 3 mois: 1 er épisode EP/ à risque élevé/intermédiaire élevé ou avec facteur de risque persistant Récidive MTEV sans facteur déclenchant SAPL (AVK) 3 à 6 mois (ou jusqu'à rémission): Néoplasie Thrombose veineuse profonde: TVP proximale: 3 mois TVP distale: 6 semaines 3 mois si idiopatique/récidivante/facteur de risque persistantnt Quelle est la durée du traitement anticoagulant au long cours? Annales EVC: 2019 Traitement de l'embolie pulmonaire à risque intermédiaire: a/Donnez 2 schémas de soin initial possibles, l'un injectable, l'autre par voie orale. b/Durée minimale du traitement anticoagulant oral. c/Donnez 3 raisons de poursuivre le traitement anticoagulant au long cours. Donnez 3 arguments cliniques, 3 arguments ECG, 2 arguments biologiques et 3 arguments échocardiographiques en faveur d'une embolie pulmonaire. 2018 Citez 5 facteurs de risque entrant dans le calcul de la probabilité clinique d’une embolie pulmonaire (score de Genève simplifié). 2016 Enumérez (sans commentaire) les principaux critères de gravité cliniques et paracliniques de l’embolie pulmonaire ? 2014 Diagnostic d'une TVP proximale d’un MI Citer les 2 principaux examens complémentaires utiles au diagnostic de TVP Complications de TVP Principes du traitement immédiat d'une TVP Quel traitement utiliser au long cours en cas de TVP? 2019 Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020 uploads/Sante/ maladie-thromboembolique-veineuse-revisionpaecardio.pdf